Farmakoterapi av fetma har verkligen aldrig ­blivit någon bestående framgång. Historien är fylld av gamla katastrofer med preparat som visat sig medföra allvarliga biverkningar. Ända in i modern tid har läkemedelsbehandlingen av fetma skapat bekymmer. Den stora amerikanska Redux-affären (fen-phen scandal) i slutet av förra seklet visade vad som händer när icke godkända kombina­tioner av läkemedel med adrenerga ­effekter ordineras, med allvarliga kardiologiska biverkningar som följd [1].
Läkemedlet Acomplia blev aldrig registrerat i USA, men väl i Europa. Preparatet hade en betydande initial framgång och visade bättre viktnedgång än andra tillgängliga medel. Undan för undan ackumulerades information som talade för psykiska biverkningar, depression och slut­ligen en ökad risk för ­suicid. Antalet dödsfall var obetydligt men signifikant större än i kontrollgruppen, och därmed drog tillverkaren Sanofi omgående in Acomplia. Säkerhetsmarginalen för fetma­läkemedel måste ligga exceptionellt högt. Acomplia försvann på grund av en hand­full självmord.
Samtidigt är behovet av dessa preparat stort. Man hävdar ibland att eftersom vikten återgår när preparatet sätts ut är dessa läkemedel meningslösa. Argumentet är lika ihåligt som att påstå att man kan sätta ut insulin när blodsockret normaliserats. Av skäl som vi märkligt nog inte fullt förstår förblir fetma en kronisk sjukdom som därför fordrar kronisk terapi.

Sibutramin (Reductil) är en serotonin–noradrenalin-återupptagshämmare med aptitdämpande effekter. Preparatets viktreducerande effekter är väl dokumenterade [2]. Den adrenerga effekten innebär en pulsökning om något eller några slag per minut, och en viss blodtrycks­ökning. För obesa patienter med högt blodtryck innebär sibutraminbehandling att trycket faller med viktnedgången [3]. För vissa normotensiva individer ökar trycket. Regler för hur trycket ska övervakas och när behandlingen ska avbrytas finns uppställda [4].
För att preparatet skulle ­registreras villkorade myndigheterna att tillverkaren Abbott skulle genomföra en undersökning där högriskpatienter (för vilka sibutramin egentligen är kontraindicerat enligt Fass) följdes, och effekten av viktreduktion relaterades till kardiovaskulära händelser. Denna SCOUT-studie börjar nu redovisas, vilket är skälet till de europeiska myndigheternas rekommendation att förskrivningen avbryts. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA gör dock en annan bedömning och tillåter medlet under skärpt övervakning. SCOUT-studien, på omkring 10 000 patienter som följts i medeltal 6 år, visar ingen fördel av sibu­traminbehandlingen.
Det utesluter naturligtvis inte att preparatet varit livräddande för många patienter med grav fetma och dess komplikationer. När beskedet om indragning kom reagerade många patienter. De känner sig desperata när de nu sannolikt förlorar ett läkemedel som varit till uppenbar hjälp.
Fetmakirurgi har under senare år seglat upp som det effektivaste hjälpmedlet mot svår fetma, men resurserna är begränsade. Analyser, såsom till exempel av brittiska National Institute of Clinical Excellence (NICE), visar att fetmaläkemedel väl kan vara kostnadseffektiva [5].

För den som försöker hjälpa patienter med grava viktproblem har repertoaren nu alltså blivit ännu mer begränsad. Vi är tillbaka på ruta 1 och har bara kvar Xenical, som var först. Det kom ut på marknaden förra millenniet och är nu registrerat för långtidsterapi. Effekten är hygglig men måttlig, och tillverkaren Roche har under senare tid inte längre bedrivit några aktiviteter med preparatet.
Vad som är nedslående är sannolikheten att de företag som utvecklar nya aptithämmare som liknar sibutramin avbryter arbetet. När Acomplia försvann lade alla företag med kannabinoidreceptorblockerare under utveckling ner sitt utvecklingsarbete.
Tesofensin, som ger cirka 15 procents viktnedgång och sannolikt är det preparat som är mest lovande i dag, är i princip sibutramin plus en dopaminblockerare. Kommer man att våga fortsätta att utveckla detta preparat? Även om blodtryckseffekten inte är ett bekymmer finns en viss, om än obetydlig, adre­n­erg effekt med pulshöjning. Under tiden hålls marknaden nödtorftigt i gång med gammalt vin i nya läglar. Qnexa, som kombinerar lågdos top­iramat (ursprungligen regi­strerat som antiepileptikum) med phentermin, kan bli ett sådant. Något helt nytt högeffektivt läkemedel förefaller dock inte vara i sikte.

Myndighetsbesluten ska självfallet respekteras.
Men: patienter med fetma, för vilka Reductil varit en ­effektiv aptitdämpare med goda effekter på vikten, är förlorare. Många av dem har på nätet beskrivit sin oro och är beredda att »skriva på« bara de får behålla sitt läkemedel. Sådan »off label«-förskrivning finns i USA, där till exempel topiramat ofta förskrivs för fetma trots att läkemedlet inte är registrerat på denna indikation.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Stephan Rössner har för ett antal läke­medelsföretag genomfört kli­niska prövningar med flertalet potentiella läkemedel mot fetma de senaste 20 åren och mottagit forskningsbidrag samt i vissa fall föreläsararvoden. Specikation kan lämnas på begäran.