Kerstin Hulter Åsberg tar i sin insändare »Varför skenar kostnaderna för pregabalin (Lyrica)?« i Läkartidningen 7/2010 (sidan 451) upp flera viktiga aspekter kring den mycket kraftigt ökade förskrivningen av pregabalin (Lyrica). Vi vill understryka Hulter Åsbergs påståenden att pregabalin (Lyrica) inte är ett förstahandsval vid neuropatisk smärta och stödja hennes uppmaning att sprida denna information till alla förskrivare. Även vid den begränsade indikationen generaliserat ångestsyndrom (GAD) gäller samma sak.
Att lindra smärta är en av sjukvårdens viktigaste uppgifter. Nya möjligheter till terapi genom farmakologiska/farmaceutiska innovationer inom detta indikationsområde är välkomna men måste användas på klokt sätt. Om det nya introduceras genom kraftfull marknadsföring, indikationsglidningar och utan uppföljning finns risken att vi förlorar mer än vi vinner ur både ett individ- och ett samhällsperspektiv. Förutsättningarna (till exempel inklusions-/exklusionskriterier för patienter) i den vetenskapliga bakgrundsdokumentationen inför registrering av ett läkemedel återspeglar på många sätt inte den kliniska vardag i vilken läkemedlet förskrivs. För rätt prioritering och klok användning måste därför sjukvården skapa ännu bättre förutsättningar än hittills för uppföljning av effekter och användning av läkemedel efter registrering (fas 4).
Precis som läkemedelskommittén i Uppsala har landets övriga läkemedelskommittéer enskilt och i samverkan på olika sätt uppmärksammat den ökade förskrivningen av Lyrica. Som en första ansats att kartlägga möjliga faktorer till den ökade förskrivningen skickade läkemedelskommittén i Örebro ut en enkät till samtliga psykiatrer och allmänläkare i Örebro län för att få en uppfattning om hur Lyrica använts i klinisk praxis. En bidragande faktor till att enkäten skickades ut var några rapporter om missbruk av preparatet. Enkäten distribuerades via chefer i psykiatrin, och efter två påminnelser svarade 26 av 45 psykiatrer. Till allmänläkarna distribuerades enkäterna direkt, och 58 av 118 svarade.
Den vanligaste orsaken att pröva pregabalin (Lyrica) inom allmänmedicinen var svårbehandlad neuropatisk smärta där annan behandling inte fungerat, långvarig svår smärta och besvärlig ångest. Preparatet prövades bland annat vid postherpetisk neuralgi, rizopati, diskbråck, trigeminusneuralgi, smärta efter stroke och smärtutstrålning vid spinal stenos. Preparatet kunde inte alltid prövas fullt ut på grund av att patienterna inte tolererade biverkningarna. Inom psykiatrin var den vanligaste anledningen GAD (12 läkare) och ångest utan närmare specifikation (NUD) (5 läkare). Flera läkare uppgav att de hade stor respekt för preparatet och därför inte använt det. De som använt det hade varit noggranna med uppföljningar och återbesök.
Av enkätsvaren att döma används pregabalin som ett tredjehandspreparat vid svårbehandlad neuropatisk smärta. Det framgår inte var behandlingen initierats (sjukhusspecialister/primärvård). När det gäller ångestbehandling antyder enkätsvaren att det sker en indikationsglidning – cirka var tredje förskrivning sker på indikationen ångest NUD.
De vanligaste rapporterade biverkningarna var yrsel, trötthet, somnolens, illamående, ökad aptit och viktuppgång. Trots försiktig upptrappning hade i vissa fall fortsatt terapi inte varit möjlig på grund av biverkningar, framförallt hos äldre.
I flera svar från psykiatrerna rapporterades doseskalering. I enkäten rapporterades även att patienter kunde »kicka« på högre doser i kombination med andra droger och alkohol och att det förekom »rundgång« till flera förskrivare för att få ut fler recept. Försäljning på »svarta marknaden« rapporterades också.
Läkemedelskommittéerna har i olika fora aktualiserat de rapporterade fallen av misstänkt missbruk med pregabalin. Det är därför glädjande att Läkemedelsverket för närvarande genomför en analys av den ökande förskrivningen av pregabalin och att de i samarbete med den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) utreder om preparatet ska narkotikaklassas. Vi välkomnar också TLV: s initiativ (Läkartidningen 8/2010, sidan 529) att »granska pregabalin och andra läkemedel som bland annat används vid epilepsi för att se om dessa är kostnadseffektiva«.
