Varje dag tas tusentals EKG inom vården. Undersökningen görs ibland i hyperakuta sammanhang men ofta som ren rutin utan specifik frågeställning. Tolkning av EKG uppfattas, tror jag, ofta något ångestladdat av läkare som har sin verksamhet utanför kardiologin, men även inom denna specialitet kan tolkning av arytmier fortfarande vara en utmaning. Övergången från analog EKG-registrering till digital har medfört stora möjlig­heter att anpassa presentationen av EKG. Genom data­behandling kan en medel­värdesbildad hjärtcykel presenteras, värdefull vid till exempel analys av ST-höjning eller ST-sänkning.

De digitala maskinerna är förvisso programmerbara, men programmeringen innebär relativt komplexa ingrepp som kräver insatser av leverantör eller utbildad tekniker på medicinteknisk avdelning.
På flertalet vårdinrättningar blir resultatet en EKG-presentation enligt ­Figur 1/Tabell I, med ett medelvärdesbildat komplex och en så kallad rytmpresentation bestående av 6 avledningar med pappershastigheten 12,5 mm/s. Arytmiläkare tvingas därmed ofta acceptera en övergång från löpande 12-avlednings-EKG med 50 mm/s pappershastighet till 6-avlednings-EKG med 12,5 mm/s pappershastighet.
Övergången från analog EKG-registrering till digital har också medfört möjlighet att genom medelvärdesbildning automatiskt utföra relativt tillförlitliga mätningar av exempelvis QRS-bredd och PQ-tid, medan QT-tid inte visat sig vara lättare att mäta maskinellt än manuellt. Mätning av ST-­höjning eller ST-sänkning är också tillförlitlig.
De digitala EKG-maski­nerna kan också leverera en ­automatisk arytmitolkning. Automatisk beräkning av kammarfrekvens fungerar fint, men sedan blir det svårt. Problemet bottnar givetvis i svårigheten att analysera eventuellt synlig förmaks­aktivitet. Men det är värre än så. Varje nybörjare på en me­dicinklinik känner (förhoppningsvis) till tesen: »En breddökad takykardi är kammarutlöst tills motsatsen bevisats.« Tyvärr gör inte EKG-tolkningsalgoritmen alltid detta, vilket är närmast ofattbart dåligt (Figur 2/Tabell II).

Digitala EKG lagras i en databas, oftast centralt placerad. I Östergötland har vi en gemensam databas för hela länets offentliga sjukvård. Tillgängligheten blir därmed utmärkt, men när journalhanteringen snart är helt pappersfri sparas inte längre EKG-utskrifter. Den access som den vanlige användaren har är i nuläget sådan att man enbart kan ta fram medelvärdesbildat EKG med den helt inadekvata så kallade rytmremsan. Det går via datorer som har en speciell och dyr licens att komma åt löpande EKG med helt ade­kvat pappershastighet (25 mm/s), men bara i ­efterskott. Problemet löses i dag delvis genom att man skannar löp­ande EKG till datajournalen, vilket är en krånglig omväg.
Konsekvenser av digital hantering av EKG blir:
• Tolkning av arytmi utan tillgång till löpande 12-­
avlednings-EKG kan vara nära nog omöjligt, och ­sådana EKG är i allt större omfattning inte längre tillgängliga.
• Automatisk tolkning av hjärtrytmen är så dålig att den bör kopplas bort! I vissa fall kan maskinen tolka en potentiellt livshotande arytmi som godartad, i ­andra fall leder orimliga automatiska tolkningar till helt onödiga remisser till kardiolog »för bedömning«.
• Dagens datalagring av EKG försvårar kraftigt möjligheten att få adekvat underlag för arytmibedömning utifrån lagrade EKG.

Inga jämförelser har gjorts av de olika varianter av arytmitolkningsalgoritm som förekommer på marknaden, inte heller har olika centralt placerade databaser jämförts avseende med vilken enkelhet EKG kan presenteras med adekvat utskrift för EKG-tolkning. Författaren har kontrollerat den aktuella ­situationen på ett 10-tal ­större sjukhus. Endast ett av dessa (Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg) har ­direkt tillgång till löpande EKG efter lagring i databas.
Undertecknad har i åratal missionerat för att få löpande EKG-registreringar i adekvat pappershastighet såväl på ­avdelning, mottagning som akutmottagning. Detta lyckades slutligen, för att sedan nästan helt spolieras av dagens undermåliga EKG-lagringssystem. Automatisk arytmitolkning via EKG-­maskinerna är dålig, potentiellt farlig och genererar helt meningslösa remisser.

Slutligen: Försök tolka själva! Fråga kollegor eller faxa till kardiologer. Var mycket kritiska till automatiska tolkningar. Försök slutligen få leverantörerna av datalagring att tillhandahålla enkla och kostnadsfria lösningar så att användaren kan välja sätt att presentera lagrat EKG!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Figur 1. EKG-presentation ­ från en kvinna med känt ­persisterande förmaksflimmer. Författarens tolkning: ­Normofrekvent förmaks­flimmer.





Figur 2. EKG-presentation från en man med känd ischemisk hjärtsjukdom som sökt akut på grund av hjärtklappning, andfåddhet och nära svimning. EKG sänt över fax. Författarens tolkning: Bredd­ökad takykardi utan säkert synlig förmaksaktivitet. Kammartakykardi (»tills motsats-en bevisats«). Den automatiska tolkningen är orimlig.