Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2008:17) är till väsentlig del en kvalitetsreform [1]. Av vårdgivaren krävs att en jämn och god kvalitet i specialiseringstjänstgöringen säkerställs och att enheter med ST-utbildning genomgår en regelbunden extern kvalitetsgranskning.

Som svar på den nya författningen i allmänhet och på kvalitetskraven i synnerhet har Sveriges läkarförbunds och Svenska Läkaresällskapets stiftelse för utbildningskvalitet (Spur) gjort en genomgripande revidering av sina redskap och riktlinjer för externa granskningar.
En viktig nyhet är den s k checklistan som används för att sammanfatta alla enkätsvar och som ger en mycket överskådlig bild av utbildningskvaliteten enligt Spur:s bedömningsvariabler.
Det nya instrumentet har nyligen sammanfattats i Läkartidningen [2] och kan studeras i detalj på Spur:s webbplats . För den som har erfarenhet av Spur-inspektioner enligt den gamla modellen är det uppenbart att det nya instrumentet är enklare och mer lättarbetat, att resultaten blir tydligare och att bedömningen blir mer objektiv än tidigare.

En intressant finess med det nya Spur-instrumentet är att det enkelt kan användas inom en enhet med ST-utbildning för självvärdering eller intern granskning. Som ett exempel på hur detta kan gå till, och vilka lärdomar som kan dras, ska här kort redovisas en intern granskning av ST-utbildningen i internmedicin vid dåvarande Universitetssjukhuset MAS i oktober 2009.
Spur-enkäterna skickades till åtta ST-läkare, som på olika sätt varit engagerade i ST-utbildningsfrågor (två satt med i styrelsen för den lokala avdelningen av Sveriges yngre läkares förening), till tjugo handledare samt till verksamhetschefen och studierektor.
Enkätsvaren sammanfattades på checklistan och diskuterades vid ett möte med alla åtta ST-läkarna för förtydliganden och kompletteringar. Denna diskussion resulterade i en skriftlig handlingsplan, där starka och svaga sidor summerades för varje bedömningsområde och där förbättringsåtgärder formulerades för alla brister.
Som exempel kan nämnas att samtliga ST-läkare under »Teoretisk utbildning« uppgav att de saknade avsatt tid för självstudier. Åtgärden blev att studierektor tog upp denna fråga med verksamhetschefen.
Enkätsvaren och handlingsplanen har också diskuterats med handledargruppen vid två möten med några månaders mellanrum, då åtgärder som vidtagits mot brister i utbildningen kunde presenteras.

Granskningen visade att strukturen för ST-utbildningen fick mycket bra om-dömen medan processvariablerna fick underkänt, vilket till stor del förklaras av att nya ST inte hunnit genomföras till fullo. Tack vare den tydliga utformningen av enkätfrågorna var det överlag enkelt att formulera åtgärdsförslag mot de påvisade bristerna. Förbättringsåtgärderna kan översiktligt delas in i tre grupper: regler och rutiner på kliniken, ST-läkares och handledares arbetssätt samt vad som skulle kunna kallas »kultur«.

Klinikens regler och rutiner är på sätt och vis lättast att förändra. Det kanske mest påtagliga exemplet är schemalagd tid för självstudier, som varit införda sedan början av 2010. Andra exempel är att det nu finns en skriftlig instruktion för handledning och att långtidsvikarier som väntar på ST ska skriva utbildningsprogram med sina handledare efter högst sex månaders vikariat.

Arbetssättet för ST-läkare och handledare handlar om att i praktiskt arbete leva upp till kraven att dokumentera respektive bedöma kompetens, att dokumentera handledningssamtal och att gemensamt komma överens om vilka bedömningsmetoder som ska användas. Hit hör också en förbättrad utbildningsplanering så att teoretiska moment inkluderas och de nya kompetenserna kommunikation och ledarskap tillgodoses. Dessa aspekter har stor betydelse för utbildningskvaliteten och är ett gemensamt ansvar för ST-läkare och handledare.

»Kultur« handlar om att skapa ett klimat där reflektion och återkoppling ingår som naturliga delar i de dagliga rutinerna vad gäller såväl medicinsk kompetens som kommunikation och ledarskap. De senare har alltid funnits i specialistutbildningen men måste nu planeras, dokumenteras och bedömas på ett sätt som är nytt och känns ovant i början. Att döma av diskussionerna på kliniken är ST-läkarnas egna initiativ en viktig förutsättning för ett sådant klimat.
Ett annat exempel är kvalitetsarbete, där klinikledning och ST-läkare gemensamt kan skapa en kultur, där det är naturligt att formulera och utvärdera kvalitetsfrågeställningar till nytta för patientvården. I denna process har studierektorerna en viktig uppgift i att stödja, vägleda och uppmuntra ST-läkare och handledare samt utgöra en länk till verksamhetschefen.

Ett sammanfattande och påtagligt intryck av denna interna Spur-granskning är att den var enkel att utföra, att resultaten blev tydliga och att det var lätt att identifiera nödvändiga förbättringsåtgärder. Några viktiga förbättringar har redan hunnit genomföras. Andra, som har med arbetssätt, attityder och »kultur« att göra, kommer att kräva längre tid.
En självgranskning med det nya Spur-instrumentet kan därför rekommenderas till alla enheter med ST-utbildning som ett värdefullt komplement till de externa kvalitetsgranskningar som Socialstyrelsen kräver.

Vid det nybildade Skånes universitetssjukhus är de övergripande studierektorerna överens om att föreslå att alla enheter som inte redan har planerat en extern kvalitetsgranskning under 2010 genomför en självvärdering. Flera enheter i Malmö och Lund har redan startat med stor entusiasm, vilket kommer att utgöra en utmärkt grund för det fortsatta arbetet med att genomföra nya ST.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.