Förskrivningen av pregabalin (Lyrica) måste bli kostnadseffektiv

I Läkartidningen 7/2010 (sidan 451) ställer Kerstin Hulter Åsberg (ordförande i Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting) frågan om varför kostnaden för pregabalin (Lyrica) skenar. Samma kostnadsökning finns i Region Skåne och i övriga Sverige. Aktuell kostnad och förskrivning framgår av Figur 1 och 2. Ökningen sker trots att läkemedelsrådet i Skåne ända sedan introduktionen vid flera tillfällen uppmanat till en restriktiv förskrivning av pregabalin.

Läkemedelsrådet i Skåne ­publicerar varje år ett bakgrundsmaterial till Skåne­listan. Innehållet tas fram av olika terapigrupper (expertgrupper). Ur 2010 års bakgrundsmaterial hämtas: »Pregabalin bör vara ett tredjehandsmedel till utvalda ­patienter som inte tolererar andra alternativ eller vid uttalad terapisvikt där särskilda lösningar måste tillgripas«. Denna bedömning gör expertgruppen med hänvisning till, utöver kostnadsbilden, pregabalins ännu oklara biverkningsprofil och rapporter om rusupplevande, utsättningssvårigheter och missbruk.
Även om kronisk smärta och generaliserad ångest (GAD) är vanligt förekommande (men i realiteten synnerligen svårdiagnostiserade i primärvårdsperspektiv) är nuvarande höga förskrivning av pregabalin inte rimlig, och frågan måste ställas huruvida behandlingsvinsterna på sikt överväger kostnaderna.
Fortfarande är SSRI/SNRI-preparat förstahandsmedel vid GAD. Därtill måste förskrivning av bensodiazepi­n­er på grund av risken för beroende och missbruk vara re­striktiv.

Många missbrukare rapporterar att pregabalin har en bensodiazepinliknande ruseffekt, och medlet har i missbrukarkretsar, enligt rapporter från fältet, på samma sätt som bensodiazepiner ett klart andrahandsvärde »på gatan«. Detta har tillsammans med en skicklig och i­ntensiv marknadsföring lett till dagens stora och kostsamma förskrivning.
Obunden läkemedelsinformation lyser med sin frånvaro i den kliniska vardagen, och de generikaföretag som numera dominerar marknaden för förstahandsmedlen har ingen budget för aktiv marknadsföring. Dessutom:
• Pfizer har ännu inte redovisat jämförande studier där missbruks- och beroendepotentialen av pregabalin blindat jämförts med bensodiazepiner. Man kan undra varför. Det är lätt att glömma hur bensodiazepinerna på 1960-talet lanserades som effektiva, ofar­liga och biverkningsfria ­alternativ vid ångest av ­olika genes. Den läxan tog något årtionde att pränta in i förskrivarkåren.
• Borde inte priset på Lyrica ha omförhandlats (och jämförts med priset på de betydligt billigare förstahandsalternativen) när den nya indikationen GAD tillkom 2006? Vi välkomnar TLV:s beslut (Läkartidningen 8/2010, sidan 529) att med bistånd av Statens beredning för me­dicinsk utvärdering (SBU) ånyo granska pregabalin, och vi utgår från att man beaktar kostnadsutvecklingen, behandlingsrekommendationer och varningssignaler som kommit in från förskrivarkåren.
• Vad blir kostnaden om indikationen för pregabalin även kommer att innefatta den svårgripbara diagnosen fibromyalgi, som redan är fallet på andra sidan ­Atlanten? Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har hittills avslagit Pfizers ansökan om godkännande på denna indikation med hänvisning till brist på godtagbar dokumentation.
• Hur kommer man åt den indikationsglidning som ofta blir följden när potenta läkemedel som Lyrica godkänns för en svåravgränsad diagnos som GAD? På Internet finns nu rapporter om att Lyrica, för­utom för andra ångesttillstånd än det godkända GAD, även förskrivs som sömnförbättrande medel eller som allmänt sederande vidbehovsmedel (något som för övrigt ofta efterfrågas bland missbrukare)!
• Hur ska överhuvudtaget nya dyra, långsiktigt oprövade läkemedelsbehandlingsalternativ implementeras för att uppnå kostnadseffektivitet?

Figur 1. Lyrica, utveckling över tid i volym i Skåne.

Figur 2. Lyrica, utveckling över tid, förmånskostnad, i Skåne.