Jag har sedan cirka sju år arbetat med händelseanalyser som en del av mitt jobb som överläkare på Danderyds sjukhus. Min erfarenhet säger mig att det för det mesta är den mänskliga faktorn som klickar när något går fel.
Nu står en barnnarkosläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus åtalad för att avsiktligt ha givit ett döende spädbarn en alldeles för hög dos tiopental.
Av de fakta i målet som man har kunnat läsa i olika tidningar, och även i Läkartidningen, framgår att det fanns bland annat tiopental uppdraget på upplivningsbordet, liksom koksalt. Läkaren har uppgivit att hon spolade nålen i barnets arm med koksalt. Tiopentalsprutan använde hon inte, och hon kastade den efteråt.
Jag tror att hon gjorde tvärtom: hon spolade barnets nål med Tiopentalsprutan i tron att det var koksalt. Sedan kastade hon koksaltsprutan i tron att hon kastade Tiopentalsprutan. Detta skulle kunna förklara alltihop!
Sprutorna kan ha varit omärkta, felmärkta eller rättmärkta. Det spelar i det här fallet ingen roll. Det viktiga är att hon trodde att hon spolade med koksalt. Det tror hon säkert fortfarande. Detta är samtidigt ett problem. Om hon insåg att en förväxling sannolikt har skett skulle åklagaren inte ha något mål.
Publicerad:
Läkartidningen 10/2010
Lakartidningen.se
