Jag förstår att Tomas Fritz (TF) som ambassadör för Nationella diabetesregistret (NDR) blir illa berörd av ordet bojkott mot befintliga kvalitetsregister och att han tycker att SKL:s kvalitetsregister är att föredra framför pvkvalitet.se även i primärvården. TF tillhör enligt webbfrågan i LT 10/2010 en liten minoritet (7 procent). En stor majoritet (80 procent) av de kollegor som besvarade webbfrågan förordade pvkvalitet.se. Övriga 13 procent svarade »vet ej«.

Men jag kan inte förstå att TF, som själv är distriktsläkare, inte ser att det är skillnad på förutsättningarna för kvalitetsarbete i primärvård och på sjukhus. Vi har förvisso samma individer som patienter, men på sjukhus har man ett tydligt sjukdomsperspektiv. Diabetologen har bara diabetiker, och kardiologen har bara hjärtsjuka. Det blir naturligt att inrikta förbättringsarbetet på den sjukdom man är specialist på.

I primärvården har vi däremot ett tydligt generalistperspektiv; vi hjälper människor som över tid och ibland samtidigt har flera olika sjukdomar, och vår uppgift är ofta att anpassa och individualisera vården. Långt ifrån alla ska t ex ha HbA1c <6,0 som målnivå! Vi måste vara uppdaterade och arbeta med förbättringsarbete inom åtminstone 30–40 olika diagnosgrupper. Allt går naturligtvis inte att göra samtidigt! Vi har därför inte behov av och kan inte lägga resurser på att följa och registrera alla patienter kontinuerligt, inte ens när det gäller en så viktig sjukdom som diabetes. Och hur kan vi mäta och värdera generalistperspektivet? TF menar att lösningen ligger i att journalsystemen i framtiden direktlevererar data till kvalitetsregistren. Man kan visserligen på detta sätt enkelt skapa stora datamängder av dåligt validerade data som fortfarande kan manipuleras. Vi har i egna studier visat på betydande svårigheter att få ut korrekta data [1]. Men vad ska man ha alla dessa data till? Kan man använda samma mätetal för förbättringsarbete, för att värdera vårdkvalitet och för forskning? Detta är viktiga frågor som behöver föras in i diskussionen om kvalitetsregister i primärvården. Är svaret JA kan man använda nuvarande kvalitets-register både i det lokala förbättringsarbetet (huvudsyftet med alla register), för att värdera och jämföra vårdkvalitet (t ex i Öppna jämförelser, NDR:s landstingsindex) och för forskning (som hjärtregistren, NDR, ortopedregistren m fl). Så sker ju också i dag. Men är svaret verkligen JA? När man skapar underlag för förbättringsarbete och jämför sig med andra vill man i första hand identifiera sina svaga sidor. I t ex NDR önskar man att det var möjligt att på ett enkelt sätt kunna ta fram de patienter som inte är tillräckligt välbehandlade för att kunna kraftsamla för dessa. Det gör inte så mycket om de bäst behandlade patienterna hamnar i bortfallet. Skapar man data för att vårdkvaliteten på vårdenheten ska bli offentligt värderad och jämförd med andra vill man förstås visa upp sina starka sidor. Då gör det inget om de sämst reglerade dia-betespatienterna hamnar i bortfallet när man registrerar i NDR. I takt med en ökad offentlighet hamnar troligen allt fler av de sämst reglerade diabetikerna i bortfallet, och det kan då tyckas som om vårdkvaliteten förbättras. Data för forskning kräver stor noggrannhet, kontroll på urval och bortfall m m. Till NDR rapporterar t ex mer än 1 000 olika personer (läkare, diabetessköterskor, undersköterskor och vårdadminist-ratörer), var och en på sitt sätt, mer eller mindre noggrant, med varierande urval och med stora och ibland systematiska bortfall. Det är inte säkert att detta blir bättre med automatisk datafångst. Duger dessa data verkligen till forskning? För inte så många år sedan ansågs registerdata av denna typ vara undermåliga för forskning. Men nu när framstående professorer är registerhållare, och kvalitetsregistren göds med pengar och höjs till skyarna, har man möjligen börjat »se lite mellan fingrarna« när det gäller kvaliteten på data! Att registren samlar förvillande stora datamängder och att registerhållarna lämnat den kliniska vardagen spelar kanske också roll när man värderar datakvalitet? För en praktiskt arbetande distriktsläkare med blygsam forskningserfarenhet känns det som om det sunda förnuftet skriker NEJ, man kan inte använda samma data till allt! Att framstående forskare inom uppföljning och kvalitetsutveckling kommer till samma slutsats känns bra: »We are increasingly realiz-ing not only how critical meas-urement is to the quality improvement we seek but also how counterproductive it can be to mix measurement for accountability or research with measurement for im-provement« [2]. Det är mycket angeläget att vi i professionen kommer till större samsyn även i denna fråga! Hur ska vi annars kunna begära att administratörer och politiker ska fatta kloka beslut på rätta grunder?