I en debattartikel i Läkartidningen 1–2/2010 (sidorna 8–9) skriver Björn Fagerberg och Ulf Angerås att »Utan nationellt program för fetmakirurgi väntar kaos«. Vi samtycker i delar av de åsikter som författarna framför men anser att diskussionen bör fördjupas och att författarna inte tycks vara medvetna om de initiativ som redan tagits. Vi vill kommentera fem punkter i denna debatt.

Punkt 1. Ett förändrat sjukdomspanorama kräver ofta förändrade sätt att arbeta. Goda samhällen har alltid gjort sitt yttersta för att möta nya farsoter. Tuberkulosen spreds i samband med trångboddheten vid industrialismens genomförande. Då var det kaos, och människor dog. Men samhället reagerade efter ett tag genom att öppna sanatorier och genomföra massvaccinationer. Med bättre bostäder och nya antibiotika har tuberku­losen minskat och sanatorierna kunnat läggas ned.
På 1930-talet blev det möjligt att behandla magsår med kirurgi, och ulkuskir­urgin fick ett uppsving som varade fram till cirka 1970, då ant­acida och syrahämmare gjorde den överflödig.

Punkt 2. På mindre än femtio år har fetmaförekomsten (BMI ≥30 kg/m2) två- till fyrfaldigats i flertalet västerländska samhällen. I USA är fetmaförekomsten bland vuxna nu 32 procent och i England 24 procent. Sverige är än så länge relativt förskonat, med en fetmaförekomst på 12 procent.
Fetman leder till en ökad dödlighet, med medellivslängden förkortad med cirka 10 år hos personer med BMI ≥40kg/m2. Den ökade dödligheten beror framför allt på ökad förekomst av ­diabetes typ 2, kardiovaskulär sjukdom och cancer. Livskvaliteten hos personer som är drabbade av fetma är usel, framför allt på grund av de fördomar de möter i sin närmiljö och inom vården.
Konventionell behandling av fetma med livsstilsförändringar och läkemedel har till dags dato inte haft någon bestående långtidseffekt.
Hos 2 037 obesa patienter inom svensk primärvård påverkades inte kroppsvikten över huvud taget vid uppföljning efter 2, 10 repektive 15 år. Däremot gav fetmakirurgi en bestående och betydande viktnedgång över 15 år.
Fetmakirurgin minskar nyinsjuknandet i diabetes med 75 procent över 10 år, och exi­sterande diabetes går beroende på operationstyp i komplett remission hos 50–90 procent av patienterna vid 2-årsuppföljningar. Efter 10 år har remissionen bibehållits hos hälften av ptienterna. ­Ingen annan typ av diabetesbehandling kan uppvisa motsvarande resultat.
Fetmakirurgi är associerad med en 30-procentig sänkning av mortaliteten hos båda könen, och cancerinsjuknandet hos kvinnor minskar med 40 procent. Interaktionsanalyser har visat att dessa gynnsamma effekter inte är signifikant skilda vid BMI över och under 40 kg/m2.
Att sätta en gräns för fetmaoperationer vid BMI40 är således resursbetingat, men inte befogat ur medicinsk synpunkt.

Punkt 3. Att som Fagerberg och Angerås se fetmakirurgin som en konkurrent till annan sjukvård blir under dessa omständigheter nästan absurt. Fetmans accelererande förekomst och skadliga verkningar är mycket väl­dokumenterade, och få behandlingsmetoder har mer väldokumenterade och gynnsamma effekter än fetmakir­urgin. Patienterna/väljarna har insett detta, och det fria vårdvalet är härvid utmärkt, eftersom det skapar det tryck på vårdapparaten som är nöd­-vändigt för att åstadkomma de omprioriteringar som just nu är oundvikliga.
På lång sikt (10–20 år) utgör förhoppningsvis fetma­kirurgin (precis som ulkus­kirurgin gjorde) en parentes, där kirurgi ersätts med nya effektiva läkemedel. Än så länge är emellertid inte »fetmans Losec« i sikte. På samma sätt saknas för närvarande tillräckligt effektiva åtgärder för att förebygga fetma. Fetmans förekomst fortsätter att öka trots all information och alla kampanjer.

Punkt 4. Att göra kirurgiska omprioriteringar inom gruppen obesitas kommer att bli nödvändigt i ett övergångsskede, eftersom Sverige för närvarande saknar ett tillräckligt antal kompetenta operatörer för de patientvolymer som är aktuella. Att prioritera de svårast sjuka inom en sjukdomsgrupp gör vi ju varje dag, det är inte specifikt för fetmakirurgin.
Men i det större perspek­tivet måste vi samtidigt göra prioriteringar inte bara mot annan kirurgi, till exempel varicer (3 500 saphena-ingrepp i narkos/år), mediala ljumskbråck med mera, utan också mot läkemedelsbehandling som exempelvis statiner och dia­betes- och hypertonimedel (som ofta blir överflödiga efter fetmakirurgi).
Punkt 5. Den nationella tanke­smedjan SOTEG, sammansatt av medicinare, barnläkare och kirurger, uppvaktade förra året Sveriges Kommuner och landsting (SKL) om att en nationell handlingsplan var nödvändig. En sådan plan bör enligt vår uppfattning beakta utbyggnadsbehov, kvalitets- och ­säkerhetskrav, möjlig­heten till effektivisering och optimalt utnyttjande av befintliga resurser, ansvar för långtidsuppföljning och för den delen även prioriteringsaspekter vertikalt och horisontellt.
Vid ett möte den 9 december 2009 mellan Göran Stiernstedt och Roger Molin, SKL, och Lars Sjöström, Ingmar Näslund och Jan Hedenbro, SOTEG, diskuterades frågan. SKL var angelägna om att framhålla att man inte hade mandat att ge några direktiv till landstingen. Däremot var man beredd att överväga att inom SKL tillsätta en allsidigt sammansatt arbetsgrupp för att utreda frågan, i syfte att senare komma med förslag och rekommendationer.
Så problemet är på agendan, och vi kan bara fortsätta att arbeta utifrån våra re­spektive utgångspunkter. ­SOTEG ställer givetvis sin expertkunskap till SKL:s förfogande. Vi hoppas Fagerberg och Angerås också gör det.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även
Nationell plan för ­fetmakirurgi står redan på agendan
Läs repliken
Utbyggnad av fetmakirurgi måste infogas i verkligheten
Läs även Kommentar från Sveriges Kommuner och landsting
Fetmakirurgins dimensionering en svårhanterlig utmaning