De olika vårdvalsreformer som nu genomförs i Sveriges landsting är resultatet av lagen om valfrihetssystem (LOV). Redan 1994 gav dock hälso- och sjukvårdslagen alla som så önskar rätt att välja en fast läkarkontakt. Som en anpassning till det infördes i Värmland år 2005 ett familjeläkarsystem (FLS), baserat på listning av invånarna hos enskilda läkare, vilket utgjorde grunden för ersättningen till vårdcentralerna.
En lista för en heltidsanställd allmänläkare motsvarade ursprungligen 1 800 invånare, efter åldersviktning. Ersättningen var kapiterings- baserad till ca 80 procent. För den enskilde läkaren har FLS till stor del påmint om de sy-stem för vårdval som nu byggs upp i hela landet enligt LOV. Ett stort problem i Värmland har varit bristen på allmänläkare, vilket omöjliggjort att alla invånare kunnat lista sig hos en enskild läkare.

I Norge infördes år 2001 »Fastlegeordningen«, som rapporterades ha haft bl a en tydligt positiv effekt på läkartillgång, kontinuitet i läkarkontakten och läkartillgänglighet. Den bygger på listning hos enskilda läkare men skiljer sig i annat från modeller som prövats i Sverige. I den utvärdering som kom 2006 [1, 2] sägs att de flesta patienter är nöjda med den mer personliga kontakten med läkaren.
Läkarna är »ydmyke« över att ha blivit valda, och det verkar som att de kan ha blivit mer serviceinriktade.
Läkarna menar att de fått en mer förutsägbar och översiktlig arbetetssituation. Särskilt i kommuner med instabil läkartillgång har det inneburit en möjlighet att
avgränsa sitt uppdrag. Men läkarna känner också att patienterna fått mer makt genom reformen och blivit mer krävande.

Det framhålls ofta att kontinuitet i patient–läkarrelationen är viktig, till och med avgörande, i arbetet som allmänmedicinare och att ett patientcentrerat familjemedicinskt arbetssätt bör främjas av ett listningssystem [3]. Hög förekomst av stafettläkare motverkar kontinuitet. I Socialstyrelsens befolkningsenkät 2005 angav också två tredjedelar av befolkningen att det är viktigt att ha en fast läkarkontakt [4]. Dock sägs där inget om hur viktigt man anser det vara att själv välja sin fasta läkare.
I Sverige genomförde Läkarförbundet hösten 2008 en enkät till allmänläkare verksamma i Halland, Stockholm och Västmanland för att kartlägga skillnader mellan dessa landstings vårdvalssy-stem och för att ge underlag till förbundets politiska arbete [5].

År 2005 och 2008 skickades en enkät till samtliga läkare inom allmänmedicin i Värmland för att studera effekter av familjeläkarsystemet som infördes 2005. Avsikten var kartlägga förändringar i attityder och upplevd arbetsmiljö hos allmänläkarna i samband med övergång till ett ersättningssystem som bygger på patientens fria läkarval. Antalet svar år 2005 var 120 och år 2008 117 (svarsfrekvens 69 respektive 66 procent).
Enkäten bestod av 32 frågor utformade som påståenden, vilka respondenterna skulle ta ställning till hur väl de instämde i. Studien ger inte tydliga svar på frågor om vad som orsakat de iakttagna förändringarna. Det finns förstås andra påverkansfaktorer än själva systemskiftet, och svarsfrekvensen borde också ha varit högre. Studien finns tillgänglig på .

Generellt var läkarnas attityder och värderingar i vårdfrågor oförändrade över tiden. Man kan dock se en ökad betoning av att kvalitet ska prioriteras framför volym i vården. Att så var fallet i vardagen ansåg 50 procent år 2008, men bara 19 procent år 2005. Denna ståndpunkt sågs även i Halland 2008 [5], där man också valt ett ersättningssystem som premierar kapitering framför besöksersättningar, vilket kan tyckas motsägelsefullt. Förklaringen kan vara att i en situation med läkarbrist tvingas den enskilda läkaren ta hand om fler personer med stora vårdbehov beroende på att den andel av befolkningen som är sjuk listar sig aktivt i högre grad än de friskare.
Att vårdtunga patientgrupper får stå tillbaka var en viktig observation i Läkarförbundets enkät, och i familjeläkarsystemet i Värmland fanns ingen viktning efter geografi, vårdtyngd eller socioekonomiska faktorer.
I Värmland ökade stödet för ett fast områdesansvar från 59 till 79 procent. Värmland präglas till stor del av glesbygd, vilket ger andra villkor för konkurrens än i storstad. Även om de flesta allmänläkare arbetar relativt nära sjukhus spelar läkarbristen i glesbygden säkert roll för utfallet av studien.

Både 2005 och 2008 ansåg nästan samtliga respondenter att allmänläkaren ska ha ett tydligt avgränsat uppdrag. Tvärtemot intentionerna i FLS upplevde läkarna 2008 ett mindre tydligt avgränsat uppdrag än tidigare och mer otydlighet i fråga om antalet läkare som behövs. Dessutom upplevde man den nya organisationen som mindre effektiv än den tidigare, vilket kan ha berott på ökad administration. Att patienten fritt kan välja läkare i dag håller läkarna med om är bra, även om det finns ett minskat stöd för den principen.
Familjeläkarsystemet som reform förefaller ha haft dåligt stöd i läkargruppen i Värmland; endast 27 procent instämde i påståendet att FLS varit övervägande positivt. År 2008 uppgav 61 procent att de skulle föredra ett enhetligt nationellt ersättningssystem, även om stödet för konkurrens inom primärvården var lågt. Även i Läkarförbundets enkät är stödet för utformningen av ersättningssystemen lågt i de tre undersökta landstingen.

Beträffande arbetsmiljön kan man se att läkarna upplevt flera försämringar. De har fått svårare att variera sina arbetsuppgifter, har få möjligheter till fortbildning och har fått svårare att skapa en god relation till patienterna och att göra hembesök. I det övergripande påståendet »Jag trivs på arbetet« instämde 77 procent år 2005 och 68 procent år 2008.
Ett observandum är att kvinnor i lägre grad angav att de trivdes på arbetet; andelen sjönk från 87 till 64 procent. En förklaring kan vara att när patienterna fritt får välja läkare tenderar kvinnliga läkare i högre grad än manliga att attrahera patienter med emotionella besvär [6].
Det framgår också av den aktuella studien att kvinnliga läkare upplevde en större försämring av möjligheterna att skapa en god relation till patienten, att infria patienternas förväntningar och att få möjligheter till fortbildning. Kvinnliga läkare ansåg också i lägre grad än manliga att lönesättningen ska vara relaterad till produktivitet.
I Västmanland, där man haft ett mångårigt familjeläkarsystem, har det dock framhållits att farhågor om ökad bundenhet till patienterna och minskad rörlighet för läkarna inte har besannats [7].

Det fanns ett lågt stöd för familjeläkarsystemet i läkargruppen. Det förefaller som att ett system med listning på enskild läkare gör att man i flera hänseenden upplever sig vara mera låst, detta gäller särskilt kvinnor. Diskrepansen mellan läkarnas värderingar och den verklighet man arbetat i har skapat frustration och missnöje.
Ersättningssystem som bygger på patientens fria läkarval kan få negativa konsekvenser för läkarna och i förlängningen även för patienterna. För patienten är det viktigt att den lokala primärvården ges samma möjligheter överallt. Det innebär att ersättningssystemet måste ta hänsyn till att lokala förutsättningar skiftar och att läkarbrist är vanlig, särskilt i glesbygd. Ett system baserat på listning på enskild läkare är olämpligt, och listning på vårdenhet är att föredra.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.