Kvalitetsdebatten går vidare. Allt fler infallsvinklar på vad som kan registreras och följas upp uppmärksammas av allt fler. Allt fler beskriver tolkningar av kvalitet i vården, och allt fler tar sig rätten att ensidigt bestämma vad som är kvalitet.
Initialt kom de första trevande monodiagnostiska registren gällande diabetes, ­kroniskt obstruktiv lungsjukdom/astma och hjärtsjukdomar som raskt etablerade variabler för god kvalitet gällande dessa diagnoser. Dessa har sedan följts upp av ett flertal ofta rent monodiagnostiska medicinska kvalitetsregister. Till detta kom organisatoriska register via Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL), vilket inkluderar rena patientrelaterade upplevelser som beskriver vad man i det perspektivet anser avspegla en viss kvalitet – alla hävdande att just deras syn är viktig för kvaliteten och bör styra utvecklingen av vården, speciellt primärvården. Just nu har vi väl snart 100 register av olika karaktär med egna mått på kvalitet som vi ska leva upp till.
Vårt uppdrag verkar bli att allt mer anpassa vården till kvalitetsmåtten. Patienterna måste också anpassas, och de som inte går att anpassa till rådande kvalitetsparametrar blir besvärliga för vården om betydelsen av kvalitetsmåtten blir för stor. För ingen vill göra något med dålig kvalitet.
Medicinska kvalitetsregister kanske kan appliceras på »monodiagnos«- enheten på sjukhuset eller hos »mono­-dia­gnos«-specialisten på stan, med i princip ansvar för en sjukdom och där patienten går för sin diabetes, sin artros och liknande, men de går knappast att applicera på en allmänmedicinsk värld och ur ett allmänmedicinskt perspektiv där vården ska utgå från en integrerad bedömning av individens alla diagnoser och förutsättningar.

Att beskriva kvalitet utan denna integration ger alltid en ofullständig och ibland felaktig bild av vad som är kvalitet i allmänmedicinen och primärvården. Det gör det hela mycket svårare och ibland helt omöjligt att applicera kvalitetsmåtten på alla våra patienter i alla situationer i primärvården.
Till problematiken hör ju också att patienterna finns och omhändertas inom primärvården. Att då inte väga in att de tas om hand på ett kompetent allmänmedicinskt sätt och med hänsyn till alla andra individuella förutsättningar är att naivt blunda för verkligheten. Tilltron till sådana system blir inte särskilt hög.
För att därför skapa kvalitetsprocesser utifrån ett allmänmedicinskt perspektiv har SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) sedan länge bedrivit ett utvecklingsarbete gällande kvalitet ur ett primärvårdsperspektiv och även utvecklat register för kvalitetsarbete och verksamhetsutveckling i form av pvkvalitet.se. Det är för närvarande det enda försök till ett professionellt kvalitetsregister som utgår från ett allmänmedicinskt synsätt i sina grundförutsättningar för kvalitet.
I diskussion efter diskussion när kvalitetsregister och kvalitetsbegreppet belyses kan vi klart notera att det helt uppenbart inte finns någon samsyn kring vad begreppet kvalitet har för grund och hur man ska se på det. Alla aktörer ser till sina behov, och i Sjukvårdssverige innebär det som vanligt att debatten i väldigt hög grad förs av antingen arbets- eller uppdragsgivare, politiker eller intresserade kollegor med slutenvårdsbakgrund. Alla utan avstamp i den professionella allmän­medicinska vardagen när det gäller professionella mått på kvalitet i vården.
Senast avspeglade det sig väl i SKL:s värdering av befintliga kvalitetsregister, inklusive pvkvalitet.se, som debatterades av Kjell Lindström och Göran Stiernstedt i Läkartidningen 10/2010 (sidorna 656-7). Vi kunde där åter­igen tydligt notera att man från SKL:s sida blundar för verkligheten i dessa frågor och helt okritiskt trampar på i de spår som register- och kvalitetsförespråkare har lagt ut.

Så vad göra? Vår syn är att det inte blir någon seriös debatt och tilltro till kvalitetsbegreppet i vården om inte alla aktörer enas om vilken medicinsk kvalitet som är tillämplig och förankrad inom hela sjukvården inklusive allmänmedicin och primärvård. Utan detta kommer ingen patient eller annan att fästa någon tilltro till, förstå eller veta vad som döljer sig bakom alla siffror. Utan detta kommer kritiken och diskussionen kring kvalitetsmåtten att fortsätta oförändrad.
Vi behöver dock ständigt granska vår verksamhet och bli värderade ur olika perspektiv. Återigen fungerar inte det om inte alla inblandade har samma syn på vad måtten visar och vad de betyder. Till detta välkomnar vi Socialstyrelsens och SKL:s aktuella översyn som också bör innehålla en grundlig kostnadsnyttoanalys av all ­registrering överhuvudtaget innan man går vidare och satsar resurser på denna verksamhet.
Vår syn är att många register just nu har en diskutabel ­patient- och samhällsnytta. Det finns en stark tro på att det blir bättre vård på grund av registren, men vetenskapligt finns så vitt vi vet inget stöd överhuvudtaget. Debatten hittills har ju också visat att det oftast föreligger osäkerhet och invändningar så fort man försökt tolka de mått som ska avspegla kvalitet.

Utifrån detta borde också SKL och andra nu satsa pengarna på verksamheter som pvkvalitet.se eller liknande som utvecklar det medicins­ka kvalitetstänkandet med en allmänmedicinsk grund och avvakta med resurser till övriga register som inte är tillräckligt väl belysta och förankrade ur ett allmänmedicinskt perspektiv. Förhoppningsvis kan också den av Måns Rosén ledda översynen styra utvecklingen till ett registertänkande som beaktar ovanstående och optimerar utbudet av kvalitetsregister till några färre än dagens antal.
Alternativt skulle de pengar som nu plöjs ner i dessa register göra större nytta om man öronmärker dem till att öka antalet allmänläkare och betala de vårdgivare som verkligen arbetar kvalitetssäkrat gällande kompetensutveckling och verksamhetsutveckling. Vi är övertygade om att det åtminstone är en reell kvalitetshöjande åtgärd och en indikator på god kvalitet för alla parter. Detta trots att varken antalet specialister i allmänmedicin inom primärvård eller kompetensutveckling överhuvudtaget finns med som kvalitetsmått i något register, trots att alla inblandade är eniga om att kompetens är oerhört viktigt inom sjukvården. Alla har vi återigen en egen syn på vad som är kvalitet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.