Demokraten Nancy Pelosi, talman i den amerikanska kongressens representanthus, spelade en viktig roll i de segslitna diskussionerna för att ena demokraterna i att rösta igenom den amerikanska sjukvårdsreformen trots republikanernas motstånd. Ingen republikan röstade för reformen. Alla större sociala reformer som New Deal, Social Security och Medicare har röstats igenom av båda partierna. Många är missnöjda med att lagen (Patient protection and affordable care act, March 21, 2010) gick igenom. Om reformen visar sig kosta mer än den ger, kommer demokraterna, som redan har hård politisk motvind, ensamma att få skulden. Det republikanska partiet har börjat sina valkampanjer och förväntar sig kunna besegra många demokratiska politiker i novembervalet.
Lagens målsättning är att alla ska ha tillgång till sjukförsäkring oberoende av hälsotillstånd eller anställning, vilket betyder att 95 procent av amerikanerna kommer att ha en sjukvårdsförsäkring, inklusive 32 miljoner som nu är oförsäkrade. Antalet människor utan försäkring steg från 45,7 miljoner år 2007 till 46,4 miljoner år 2008, motsvarande 15,4 procent av befolkningen. Förändringarna tar tid att implementera. Mycket är ännu oklart, men en del förändringar träder i kraft omedelbart, andra succsessivt, tills lagen trätt i kraft i sin helhet år 2015.
Försäkringsbolagen får inte längre neka att försäkra barn. På grund av oklara formuleringar har försäkringsbolagen valt att tolka det så att de bara behöver försäkra barn som redan har försäkring, inte oförsäkrade barn.
Avsevärda restriktioner för försäkringsbolagen ska förhindra att en individ med sjukdom i anamnesen nekas skydd, eller att patienter mister sin försäkring när de blir sjuka. Det ska inte heller finnas ett tak för kostnader. Ingen livstidsgräns accepteras, och därmed kan man inte uteslutas från sin försäkring om det krävs mer kostsam medicinsk behandling. Mycket kan dock hända politiskt innan reformen genomförts.
Försäkringsbolagen har motarbetat reformen med hjälp av 2 049 lobbyister (många tidigare politiker med goda kontakter) och 86 miljoner dollar till, som det sagts, vilseledande reklam. Många bolag har i väntan på reformen successivt höjt premierna med upp till 20 procent. En tredjedel av bolagens kostnader anses vara förtjänst eller byråkrati, samtidigt som 23 000 amerikaner beräknas dö årligen på grund av nekad sjukvård. Enligt oberoende Congress Budget Office kommer det statliga budgetunderskottet att minska över en 20-årsperiod tack vare sjukvårdsreformen. Det återstår att se. Många befarar att den i stället allvarligt kommer att försämra landets finanser.
Fler försäkrade innebär ökade kostnader. Resursslöseriet fortsätter. En »tort reform« (i detta fall en, ofta långdragen, skadeståndsprocess i domstol för misstänkt felbehandling i sjukvården) skulle kunna minska antalet onödiga medicinska åtgärder. Accelererande kostnader kan stå president Obama och det demokratiska partiet dyrt.
Individer och småföretagare kommer att kunna köpa täckning från konkurrerande gruppförsäkringar. Familjer och småföretagare beskattas lägre. Medicaid, de fattigas statliga försäkring, växer och ska omfatta alla vars inkomst ligger under 133 procent av fattigdomsgränsen (10 830 dollar för ensamstående och 22 050 för en familj på fyra personer år 2008) och täcka ytterligare 16 miljoner låginkomsttagare.
Unga människor som i dag är försäkrade genom sina föräldrar till 18 års ålder kommer att inkluderas i familjens försäkring till 26 års ålder. Medicaids ersättning till primärvårdsläkare höjs. Lokala sjukvårdscentra får 11 miljarder dollar och kan därmed behandla dubbelt så många patienter vare sig de kan betala eller inte.
Pensionärer med Medicare får bidrag till läkemedel på 250 dollar under 2010. Medicare betalar i dag en viss procent av patientens läkemedel upp till ett tak på 2 830 dollar per år därefter hamnar man i ett »donut hole« och får inte ersättning för någonting förrän läkemedelskostnaderna för året uppgått till 6 440 dollar. För den som har råd finns tilläggsförsäkringar som kan ersätta en del av kostnaderna för generiska läkemedel. »The donut hole« ska vara borta 2020, och finansieringen av »Medicare Trust Fund« beräknas vara säkrad till 2026.
Förebyggande åtgärder och årliga kostnadsfria hälsokontroller som cancer- och diabetesscreening ska erbjudas. Mödravård och spädbarnsvård kan få snar effekt på spädbarnsdödligheten. Förebyggande åtgärder som till exempel blodtryckskontroller förväntas kunna reducera sjukvårdskostnaderna. Många män, särskilt afroamerikanska män i 40-årsåldern, kommer till sjukhusens akutintag med njursvikt och skickas direkt till dialys och evenuellt senare till njurtransplantation. Patienten mister sitt arbete (och sin sjukförsäkring), kan inte längre försörja sin familj och inte heller betala skatt. Naturligtvis kommer det att ta många år innan förebyggande åtgärder och hälsokontroller kan förhindra allvarlig sjukdom och död.
Sjukvård ska bedömas och belönas för kvalitet och inte med ersättning för varje undersökning eller åtgärd, vilket har lett till onödigt många undersökningar som till exempel magnetkameraundersökning (MRI) och utredningar som hjärtkateterisering.
Resurser kommer att ställas till förfogande för de ytterligare 16 500 primärvårdsläkare som behövs. 65 miljoner amerikaner har i dag långt till primärvård. Den som är beredd att arbeta i glesbygden genom National Health Service Corps kommer att erbjudas ytterligare stipendier och lån.
Community Living Assistance Services and Support (CLASS) är en frivillig försäkring som en anställd kan betala till genom skattefria löneavdrag. De miljoner »baby boomers« som föddes i de stora årskullarna efter andra världskrigets slut, när soldaterna kom hem och ekonomin stabiliserades, som så småningom behöver sjukvård och långtidsvård kommer att få bidrag för att kunna bo kvar i sina hem.
Kostnaderna för reformen beräknas till en del täckas av skatt på vinstdrivna försäkrings- och läkemedelsbolag, som kommer att få en större kundkrets. Skatten på »Medicare hospital insurance« höjs för höginkomsttagare som tjänar mer än 200 000 dollar per år (inklusive investeringsvinster). Genom att minska företagens försäkringskostnader för de anställda räknar man med att 2,5 miljoner jobb kommer att bevaras eller tillkomma det närmaste decenniet. Många väntar dock en höjning av momsen, som i dag varierar från 0 till 6 procent från stat till stat.
Det hårdnackade motståndet från republikanerna fortsatte oförminskat även efter det att sjukvårdslagen antagits. Det ena tillägget efter det andra har presenterats i försök att tvinga fram en ny omröstning. Justitieministrarna i 14 stater har gått samman i en »class action law suit«, en domstolsprocess, för att få lagen omintetgjord, med motiveringen att den strider mot delstaternas suveränitet.
Sjukvårdslagen var politiskt viktig för Obamaadministrationen. Med vind i seglen har mycket blivit uträttat. Inför påsken utnämndes 15 personer snabbt till höga poster. President Obama fick igenom ett avtal med Ryssland om att minska ländernas kärnvapenarsenal. Han gjorde en blixtvisit till Afghanistan för ett skarpt samtal med president Karzai och tal till tusentals amerikanska soldater. En ny lag för studielån skär bort bankerna som mellanhänder mellan studenter och universitet efter 40 år.
Demonstrationerna mot reformen utanför Capitol Hill fortsatte under veckan efter att sjukvårdslagen signerades, uppmuntrade av vinkande kongressmän. Dessa gav därmed en del av deltagarna i »Tea Party«-demonstrationerna anledning att ytterligare trappa upp våldet. Den afroamerikanske ledamoten John Lewis, som gick vid Martin Luther King Jr:s sida i Civil Rights-marschen från Selma till Montgomery, Alabama, 1965, blev kallad »nigger«, medan en annan ledamot blev bespottad, och en fick ett fax med en teckning av en snara för hängning.
Antalet dödshot mot president Obama har ökat. New York Post hade en karikatyr av presidenten som en död apa skjuten av vita poliser. Flera som röstat för lagförslaget har hotats till livet via e-post, telefonsvarare eller i radioprogram. Även deras barn har hotats. En gasledning till ett hem hittades avskuren. Tegelstenar har slängts genom fönstren till några av demokraternas partikontor. Ledamöternas adresser har hamnat på webbplatser med uppmaningen att det är en fosterlandsgärning att skada eller skjuta den som röstat för det som man kallar »government overhaul«, ökat regeringsinflytande och minskad individuell frihet.
Sarah Palin har offentligt och på sin webbplats uppmanat till »don’t retreat, reload«, och hon har på en karta med skyttemålstavlor märkt ut de stater som har ledamöter som röstat för reformen.
Detta kan inte avfärdas som oviktigt i ett land som har sett många av sina presidenter och politiker utsättas for mordattentat. Medierna har publicerat opinionsundersökningar som visar att många, uppmuntrade av politisk propaganda, vilseletts av rykten att president Obama inte är född i USA och därför inte är lagligt vald. 34 procent av republikanerna i New Jersey svarade ja på frågan om de anser att president Obama är »Antichrist«.
För en utomstående måste det hårda motståndet bland allmänheten mot en sjukvårdsreform te sig märkligt och kräver förklaringar. Tea Party-demonstranterna är emot skatter och ökat regeringsinflytande. Oron bottnar i demografiska förändringar, arbetslöshet, ekonomisk instabilitet och ilska över det oreglerade bankväsendet, som bidrog till att människor fick gå ifrån sina hus, samt valet av en afroamerikansk president och en kvinnlig talman i kongressen.
Många udda högerextremistiska grupper har anslutit sig till Tea Party-anhängarna. Southern Poverty Law Center
Federal Emergency Management Agency (en myndighet under departementet för inrikes säkerhet som sätts in vid större katastrofer och/eller krig), underblåser hatet.
Republikanerna vänder sig till människor som är motståndare till sjukvårdsreformen och försöker knyta Tea Party-anhängarna till sitt parti. Men merparten av donationerna till Tea Parties når inte det republikanska partiet, vilket inte fick mer donationer än demokraterna i februari i år. Tea Party-anhängarnas mål är oklart. De har olika värderingar. De protesterar allmänt mot sjukvårdsreformen, skatter och regering, medan en del dessutom är högerextremistiska rasister, invandrarfientliga eller homofoba individer
Kan de samlas för att bilda ett eget missnöjesparti som spelar en roll i valet i november? Eller kommer de att stödja enskilda politiker? Den tysta majoriteten borde reagera mot tilltagande rasism och våld. Annars kan landets politik komma att kantra åt höger, och sjukvårdsreformen kan få ett annat utseende än den har i dag.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren var politiskt aktiv för den amerikanska sjukvårdsreformen.
