Sjukfrånvaro, vetenskap och värderingar

I en färsk studie [1] visar statsvetaren Björn Johnson hur synen på de ökande sjuktalen vid sekelskiftet på några få år förändrades. Fram till 2002 betraktades den höga sjukfrånvaron som en följd av arbetsmiljöernas förändringar under 1990-talet med »lean pro­duction, downsourcing, out­sourcing«, IT-teknik, ökat tempo och stress. Därefter omvandlades denna syn hastigt till att frånvaron berodde på överutnyttjande och fusk. Johnson visar bland annat hur detta »övernyttjandeperspektiv« kunde bli gängse tack vare att det med kraft och envetenhet upprepat fördes fram av våra viktigaste opinionsbildande massme­dier, främst Dagens Nyheters ledarsida.

För att viktiga samhällsproblem ska kunna omdefinieras på det här viset krävs många andra förutsättningar. Det underlättas om orsaksförklaringarna till problemet kan knytas till negativt konstruerade problemgrupper. Johnson visar hur de opinionsbildande företrädarna för överutnyttjande­definitionen genom betoning av samband mellan attityder, normer och sjukskrivning skiljde ut tre sådana grupper: »de omoraliska överutnyttjarna, de ohederliga fuskarna och de släpphänta läkarna« [1, sidorna 153-4].
De senaste årens förändringar av sjukförsäkringens regler och anvisningar har skett utifrån överutnyttjandedefinitionens perspektiv och resulterat i en rigid och fyrkantig tillämpning. De framställs ofta av förespråkarna som vore de nödvändiga av helt neutrala, vetenskapliga skäl.

Att i stort sett alla läkare skulle vara omdömeslösa i sättet att sjukskriva är ett argument som upprepat hävdats stå på vetenskaplig grund [2] och därför sakligt ansetts motivera stelbenta regler. Det sågs senast i slutet av förra året i två av Dagens Nyheters huvudledare som svar på den just då stora upprördheten över utförsäkringen av svårt cancersjuka.
Ledarna varnade för återgång till tidigare regler därför att studier visat att »nästan hela läkarkåren skrev intyg efter patienternas önskemål snarare än efter självständiga medicinska bedömningar«, at detta lett till rättsosäkerhet och därför till behov av fyrkantiga regler [3].
De studier ledarna utgick från rör sig om tre under­sökningar [4] av runt 60 ­distriktsläkares sjukskrivningsvanor åren 1996–2007 i ett mellansvenskt län. Ingen av dem visar vad DN:s ledarartiklar påstått. På grund av flera brister i vetenskaplig metodik visar studierna i själva verket ingenting.
Den allvarligaste svagheten är att en för resultaten avgörande variabel i de publicerade studierna inte är densamma som den som användes under datainsamlingen. Den har ändrats efter datainsamlingen.
Detta är inte förenligt med den använda studiemetodens anspråk på objektivitet, vilket fordrar att en studie är färdigstrukturerad redan i teori- och problemformuleringsfasen och att variabler, begrepp, definitioner, hypoteser etc därefter inte förändras.
Trots detta har studiernas påståenden halkat in som vetenskapliga »sanningar« i flera sammanhang. De är de enda källor Arbetsförmågeutredningen [5] använt som utgångspunkt för förslag att få läkarna »att fungera som portvakt i systemet«, de har använts som skäl till att göra sjukförsäkringen till en »hårdare« sakförsäkring [6] och för beräkning av utbredningen av »onödiga« sjukskrivningar [7] i Sverige.

Även på andra sätt har ingreppen i sjukförsäkringen motiverats som nödvändiga utifrån neutral vetenskaplig kunskap. De har framställts som berättigade på grund av omsorg om de sjukskrivnas hälsa, bland annat med hänvisning till en svensk forskargrupp som sägs ha visat att sjukskrivning i sig orsakar depression, försämrad livskvalitet och svåra smärttillstånd [8]. Detta stämmer inte.
Forskargruppen har där­emot publicerat flera välgjorda studier som tyder på ett stort behov av rehabilitering bland långtidssjukskrivna och att lämpliga rehabiliteringsinsatser kan vara framgångsrika [9]. Det finns i studierna inte något som helst vetenskapligt stöd för att sjukskrivning i sig orsakar ohälsa. Det finns det inte heller i andra vetenskapliga studier.

Det är farligt när argumenten för en förändrad sjukförsäkring ges en förment vetenskaplig neutralitet. De viktigaste frågorna, de som utgår från värderingar, döljs nämligen och försvinner. Arbetsförmågeutredningen frågar varför sjukförsäkringens tidigare krav inte genomdrevs konsekvent före alliansrege­ringens förändringar. Den svarar: En ensidig, absolut anpassningsbörda för indi­viden upplevdes oförenlig med förväntningarna på trygghetsförsäkringarna, »särskilt om den inte balanseras mot motsvarande krav gentemot arbetsmarknaden och politiska insatser«.
Den naturliga, värdebaserade följdfrågan som utredningen inte ställer lyder: Är en arbetsmarknad bara för maximalt effektiva männi­skor önskvärd? Om inte – ­vilka balanserande krav ­borde ställas på arbetsmarknaden för att göra det möjligt med arbete för dem som nu utförsäkras?

En annan lika viktig fråga väcks av utredningens förslag om hur arbetsförmåga i förhållande till arbeten på den reguljära arbetsmarknaden ska mätas. Man anbefaller ett »instrument« med syftet att skapa en politisk normering av vad som menas med reguljär arbetsmarknad och var gränsen ska gå för rätt till sjukpenning vid bedömning mot detta instrumentet.
Det finns inga vetenskapliga samband mellan sjukdom, funktionsbortfall och arbetsförmåga. Vad som är rimligt som politisk normering i ett instrument är därför värderingar och endast möjliga att diskutera som sådana: Var går gränsen för vårt ansvar för olycksdrabbade medmänniskor?
Sjuktalet har mer än halverats sedan år 2003, vilket är bra, därför att sjukskrivning låser fast människor i underkastade och myndighetsberoende roller.
Denna min uppfattning bygger på värderingar. Den har inget att göra med att fyrkantiga regler skulle vara nödvändiga därför att (förment) vetenskapliga studier visat att nästan alla läkare sjukskriver mot sina självständiga medicinska bedömningar. Den har inte heller något att göra med att sjukförsäkringens rigida tillämpning skulle vara nödvändig för att sjukskrivna inte förstår sitt eget bästa i brist på insikt om att (förment) vetenskap påvisat att sjukskrivning i sig gör dem sjuka.

Fejkad vetenskaplighet fördunklar och förhindrar vik­tiga diskussioner om våra trygghetsförsäkringar, som är uppbyggda med värderingar i botten. En konstruktiv debatt om sjukförsäkringen och dess utformning bör därför föras utifrån öppet redovisade värderingar. Det utesluter naturligtvis inte att den gärna kan hämta argument från kvalitetsmässigt god vetenskap.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.