Vi läkare var med i processen!

Det är intressant att det just nu kommer reaktioner på det som tidigare sagts i frågan om orsakerna till varför sjukskrivningarna ökade så påtagligt under början av 2000-talet. För min del känns det viktigt att påpeka att det saknas vetenskapligt stöd för att ökningen annat än marginellt skulle handla om fusk eller överutnyttjande. Däremot vill jag hävda att vi läkare haft ett ansvar för att ökningen blev så stor och att vi i våra möten med patienter som undrade om sjukskrivningsbehovet inte stod för de medicinska bedömningar av behovet av och risken (eller nyttan) med sjukskrivning som vi ändå hade. Detta ledde ibland till att vissa patienters sjukskrivningar blev onödigt och kanske också ohälsosamt långa.

Det som statsvetaren Björn Johnson för fram, och vars debattbok kollegan Åke Thörn hänvisar till, det vill säga att det handlade om en kraftig ökning av just långa sjukskrivningar, verkar det finnas grund för. Hans andra slutsats är att detta i sin tur orsakats av ett hårdare arbetsklimat, av att anpassningsarbetet på arbetsplatser slutade fungera och av minskande resurser för det han kallar rehabilitering. Och att det därmed inte alls skulle ha något med läkares sjukskrivningspraxis att göra.

För dessa slutsatser om orsaker finns det inte något stöd i form av publicerade forskningsdata eller sambandsanalyser av hållbart slag som jag känner till. Det är därför särskilt intressant att Åke Thörn väljer att framhålla Johnsons debattbok och att han är så nedlåtande mot det som det ändå finns ett visst empiriskt och vetenskapligt publicerat stöd för, nämligen att läkares sjukskrivningspraxis i vissa avseenden har varit sådan att vi sjukskrivit mot bättre vetande.
Att det hittills alltid krävts läkares medverkan i form av intyganden om arbetsoförmåga i just de längre fallen är ett förhållande som gör det svårt att som läkare helt svära sig fri från ett ansvar för att sjukskrivningarna blev många och långa, även om en mer avgörande faktor kan vara det av patienterna upplevda behovet och deras »efterfrågan« av sjukskrivning.
I mina och andras studier av sjukskrivningspraxis åren 1996, 2001 och 2007 [1-3], baserade på sammanlagt ungefär 1 000 sjukskrivningskonsultationer, har vi visat att distrikts­läkare i ett mellansvenskt län i drygt en tredjedel av de sjukskrivningskonsultationer som man registrerat i ett så kallat auditformulär antingen bedömer att en sjukskrivning kan komma att skada patientens hälsa eller bedömer att man inte skulle ha föreslagit sjukskrivning om inte patienten själv tagit upp det. Siffran är påfallande lika för alla de tre undersökta åren (36, 38 respektive 35 procent).
Också i sådana sjukskrivningskonsultationer där läkaren inte tycker att sjukskrivning är »någon bra idé« är andelen konsultationer som slutar i att sjukskrivning ändå utfärdas stor (91, 93 re­spektive 83 procent av fallen).
Naturligtvis är det viktigt att påpeka att det i två tredjedelar av alla sjukskrivningskonsultationer inte finns några bekymmer eftersom läkare och patient där är överens om att sjukskrivning är både indicerad, motiverad och bra för hälsan.

Jag förmodar att det faktum att variabeln »sjukskrivning är inte någon bra idé« skapats genom att vi slagit ihop de sjukskrivningskonsultationer där läkaren angett att ­någon av de två tidigare beskrivna variablerna utfallit på ovan angivet sätt är vad Åke Thörn kallar »att en för resultaten avgörande variabel i de publicerade studierna inte är densamma som den som användes under datainsamlingen«.
Hur den nya variabeln skapades utifrån de insamlade uppgifterna framgår tydligt, och det är en sedvanlig variabeltransformation. Att variabeln kallades »sjukskrivning är inte någon bra idé« var ett försök att i ett begrepp samla de två andra bedömningarna. För den som läst artiklarna noggrant är det inget problem att förstå detta.
En ny studie med samma metod som undersöker sjukskrivningspraxis år 2009 kommer inom kort att publiceras. Denna studie visar till stora delar helt annorlunda resultat, dock inte i detta avseende. Studierna är unika tack vare att de ger en möjlighet att se förändringar över tid (nu 13 år) när det gäller allmänläkares sjukskrivningspraxis, mätt direkt i den dagliga kliniska verksamheten.

I en helt annan studie [4] har vi visat att läkare inom olika specialiteter som får reagera på ett antal fallbeskrivningar genom att fylla i ett läkarintyg för sjukskrivning reagerar mer på hur patienten framställer behovet av sjukskrivning än på de medicinska fakta som fallen också innehåller.
»Sjukskrivning är en patientstyrd företeelse« var den lite provocerande slutsats som drogs, eller på engelska »Doctors are strongly influenced by how the patients present their problem«.
Också denna studie gav ett visst stöd för att vår sjukskrivningspraxis kunde förbättras, till exempel utifrån någon form av riktlinjer av det slag som Socialstyrelsens beslutsstöd för sjukskrivning [5] är i dag. I hälften av fallen ville läkarna inte sjukskriva alls, en siffra som avviker tydligt från hur praxis verkligen såg ut.

Att läkare skulle fungera som »en portvakt i systemet« är inget som Arbetsförmågeutredningen [6] föreslår. Så har det väl alltid varit tänkt, som jag uppfattat det. Att utredningen tar studierna ovan [1, 3] som stöd för att den uppgiften inte fullgörs på det sätt som det var tänkt är däremot riktigt.
Om det verkligen är så att de studier som Åke Thörn svepande anger »visar ingenting« har fått effekt i flera olika sammanhang och bidragit till att vi läkare inte längre ska behöva stå ensamma med ansvaret för besluten när det gäller de långa sjukskrivningarna [6], och även till att vi numera har vissa riktlinjer från erfarna kollegor att luta oss mot [5], tycker jag är glädjande. Andra än Åke Thörn har tydligen funnit studierna relevanta och värda att ta hänsyn till.