Förhastat av Socialstyrelsen att avfärda allmän screening

Grupp B-streptokocker (GBS) är sedan 1970-talet ­ledande agens vid allvarliga neonatala infektioner, speciellt pneumoni, sepsis och meningit. Trots kraftig nedgång under 1980- och 1990-talen kvarstår problem sammanhängande med dessa infektioners fulminanta natur och risk för bestående men. Vaccin mot GBS ännu inte är tillgängligt, och man kan ställa frågan om nuvarande metoder för prevention är tillfredsställande.

De viktigaste maternella riskfaktorerna för neonatal GBS-infektion är klarlagda (främst tidigare GBS-sjukt barn, förtidsbörd, tidig vattenavgång och feber under partus) och utgör grunden för prevention, främst via intrapartal antibiotikaprofylax (IAP). Detta har medfört kraftigt minskad incidens av s k early onset-infektioner (EOGBS) i flera länder, bl a England och USA. I USA, Kanada och Australien har man, efter omfattande utredning [1], ändå valt att ersätta denna s k riskbaserade rutin med en odlingsbaserad strategi innebärande maternellt bärarskap av GBS (samt tidigare GBS-sjukt barn och okänt
aktuellt GBS-status hos modern) som grund för IAP [2]. Odlingsbaserad policy gäller numera även i Tyskland [3], men nationella riktlinjer saknas i åtskilliga europeiska länder.

Förra året rekommenderade Socialstyrelsen en riskbaserad strategi ‹www.socialstyrelsen.se›, som ansluter sig till den engelska. Främsta motivet tycks vara att man redan nått tämligen långt i nedbringandet av EOGBS, med en incidens åren 1997–2001 av endast 0,4 fall per 1 000 levande födda [4], varför ytterligare effekt av odlingsbaserad screening skulle vara svår att dokumentera.
Incidensen av EOGBS i USA åren efter 2002, då odlings-baserad policy infördes, var ­
på samma nivå, 0,34 fall per 1 000. I bägge fallen är siffrorna mycket låga jämfört med situationen ett–två ­decennier tidigare, och även mortaliteten har sjunkit dramatiskt. EOGBS är dock alltjämt en realitet i Sverige, med runt 125 fall per år, och man uppskattar att den reella förekomsten, på grund av diagnostiska svårigheter, kan vara omkring tre gånger högre.
Det anförs potentiella risker med omfattande antibiotikabruk, bl a resistensutveckling bland GBS samt ­selektion av antibiotikaresistenta patogener, t ex E coli och Klebsiella, något som hittills inte observerats. En aktuell svensk analys visade att 25 procent av kvinnor i sen graviditet är GBS-bärare, och att vid vaginal förlossning överföring av GBS till barnet sker i majoriteten av fallen, omkring 70 procent.
Vad gäller omfattningen av antibiotikaprofylax fann man endast måttlig ökning av IAP vid screeningbaserad vs riskbaserad strategi, 30 procent respektive 22 procent [5].

Eftersom maternellt bärarskap av GBS ingår bland riskfaktorerna, utgör urinvägs-infektion (UVI) med GBS
under graviditeten en av indikationerna för IAP. Detta leder dessvärre till ojämlikhet, eftersom de flesta gravida knappast har UVI-symtom och därför inte kommer att undersökas för GBS-bärarskap. Det kan tilläggas att IAP enligt våra nya riktlinjer ska ges vid GBS-uri under aktuell graviditet men synbarligen inte vid annan sorts GBS-bärarskap. Detta står i kontrast mot den odlingsbaserade strategin, där provtagning vaginalt–rektalt i vecka 35–37 rekommenderas för att återspegla GBS-status vid partus.

I en engelsk studie [6] beräknades att en bakteriologisk strategi skulle förhindra många fler fall av EOGBS än en riskfaktorbaserad. Man har även funnit att tillämpning av kliniska riskfaktorer ofta missas vid EOGBS [7]. Dessa data talar för den bakteriologiska screeningens roll, även om ett stort antal prov kommer att krävas för varje förhindrat fall av EOGBS. Måhända kan självprovtagning, som framgångsrikt införts för bl a klamydiascreening, vara ett lockande alternativ för att spara resurser inom mödravården.
Nyligen framkom vid analys i USA av EOGBS-fall från 2003–2004 att den bakteriologiska screeningen hade visat negativt utfall i majoriteten av fallen, 61 procent, och att screening inte utförts i 13 procent, vilket antyder att implementering och utförande av denna screening kan förbättras. Intressant för framtiden är att ytterligare ökad känslighet i påvisandet av GBS tycks kunna uppnås med konventionell odling [8] förutom med molekylär detektion [9].

Man har nyligen utfärdat
rekommendationer om pneumokockvaccination av spädbarn. EOGBS förorsakar ­invasiv sjukdom, senkomplikationer och mortalitet jämförbara med pneumokocksjukdom, och man undrar då om den ade-kvata strategin är att blunda, dvs underlåta att påvisa bakterien hos den gravida. Vi har goda möjligheter, kanske ännu bättre än USA, att genomföra maternell screening utan informationsmissar.
Att man, som nu är fallet, vid inträffad EOGBS i regel saknar analys beträffande bärarskap hos modern upplevs ofta och med rätta som otillfredsställande, när förlossningsvården i övrigt grundas på aktivt förebyggande (jfr sceening för toxo-plasmos, rubella, HIV m m). Socialstyrelsens avfärdande av screening för GBS ter sig förhastat, inte minst mot bak- grund av nya studier utförda inom expertgruppen [4, 5].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.