I Läkemedelsboken 2009–2010, i kapitlet om beroendetillstånd på sidan 1011, står det att läsa under rubriken »Farmakologisk långtidsbehandling med återfall«: »Akamprosat och naltrexon är likvärdiga – disulfiram är det ’udda’ preparatet med svagast evidens utifrån moderna kriterier.« Även Stockholms läns landsting nedvärderar värdet av disulfirambehandling då man på Kloka
listan inte längre rekommenderar preparatet.
Vi vill med bestämdhet hävda att denna uppfattning är felaktig och inte baserad på vetenskaplig evidens eller klinisk erfarenhet samt att den, om den omsätts i praktiken, kan vara till allvarligt förfång för alkoholberoende patienter.

Kloka listan hänvisar bland annat till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2006 samt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. I inget av dessa dokument finner man emellertid stöd för uppfattningen som torgförs i Kloka listan eller Läkemedelsboken. Sålunda finner man i Läkemedelsverkets rekommendationer att »Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin« (rekommendationsgrad A) samt i de nationella riktlinjerna att »Disulfiram har visat sig ha effekt när intaget sker under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare« (evidensgrad 1).
Dessutom finns det i dag flera visserligen öppna, men randomiserade jämförande studier [t ex 1-4] som klart
visar att disulfiram i klinisk praxis har samma goda terapeutiska potential, om inte bättre, än vad såväl akamprosat som naltrexon har. I Laaksonens et al [4] mycket ambitiösa trearmsstudie, (disulfiram vs naltrexon vs akamprosat) med ca 80 patienter i varje arm, finner man tex att ­disulfiram är signifikant bättre än både naltrexon och akamprosat vad beträffar tid till första intag av mer än 60 g alkohol, tid till intag av alkohol över­huvudtaget samt antal nyktra ­dagar, medan ­retentionen var likvärdig i alla grupperna.
Till yttermera visso har den välrenommerade Kiefergruppen alldeles nyligen gjort en retrospektiv studie på 353 alkoholberoende patienter och kommit fram till följande slutsats: »This study supports the thesis that supervised DSF [disulfiram] is an important component of alcoholism treatment, and it appears to be more effective than the treatment with ACP [akamprosat] particularly in patients with a long duration of alcohol dependence« [5].

Vår och många kollegors kliniska erfarenhet är också i full överensstämmelse med dessa rapporter. Vid t ex Nordhemskliniken i Göteborg, där två av oss är verksamma, har disulfirambehandling, övervakad såväl via en disulfirampoliklinik som via anhöriga, arbetsledare etc, sedan decennier varit ett mycket användbart verktyg i det behandlingsprogram för alkoholister som används vid denna klinik. Samma erfarenhet rapporteras från Beroendecentrum i Malmö samt Maria Beroendecent-rum i Stockholm. Behandling med disulfiram inom Kriminalvården ger många intagna med alkoholberoende möjlighet att få permissioner.

Det har också i olika sammanhang nämnts, bland annat i de beroendekurser som Karo-linska institutet förmedlar, att disulfiram inte har någon effekt på hjärnan. Detta är också en myt som vi vill slå hål på. Disulfiram har, via sin Cu2+-kelerande förmåga, en hämmande effekt på enzymet dopamin-b-hydroxylas, ett enzym som omvandlar dopamin till noradrenalin i hjärnan, ledande till en obalans mellan de noradrenerga och dopaminerga nätverken. Denna mekanism kan eventuellt vara en av många förklaringar till att disulfiram visat sig ha positiva terapeutiska effekter även vid behandling av kokainism och spelmissbruk, i studier där avancerad statistisk analys inte tyder på att dessa effekter skulle vara sekundära till en sänkt alkoholkonsumtion [för referenser se 6].
Naturligtvis finns det flera störfaktorer som skulle kunna förklara att disulfiram tycks vara bättre än såväl naltrexon som akamprosat, men enligt vår bestämda uppfattning kan dessa inte motivera ett avfärdande av disulfiram som en viktig komponent i ett behandlingsprogram för alkoholister.

På grundval av ovanstående vill vi därför uppmana de ansvariga för Läkemedelsboken, Kloka listan samt Beroendekurserna vid KI att omvärdera sin negativa inställning till disulfiram och, inte minst för patienternas skull, skyndsamt göra de förändringar som krävs för att man ska vara vetenskapligt och kliniskt trovärdiga.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.