Patienten »Erik«, 59 år, var skild och arbetslös, hade tre vuxna barn och ett nytt särboförhållande. 1996 vårdades han inneliggande för depression. 1997 gjorde han ett suicidförsök. 2000 gjorde han ett nytt suicidförsök, lades in för slutenvård, fick elbehandling och skrevs ut med medicinering. Han hade psykiat­risk öppenvårdskontakt till 2006 och avslutade medicineringen på egen hand.
2008 gjorde Erik en resa till sitt tidigare hemland. Vid hemkomsten sökte han psyk­akuten på grund av sömnsvårigheter och fick då recept på sömntabletter. Han sökte ånyo tre veckor senare, fortfarande för sömnsvårigheter, men hade nu också symtom på nedstämdhet och tankar på döden. Erik ordinerades antidepressiv medicin och remiss för uppföljning på vårdcentral. En vecka där­efter gjorde Erik sitt tredje suicidförsök med 30 sömn­tabletter och 50 tabletter av ett antidepressivt läkemedel. Efter detta lades han åter in.
Erik fick en kortare permission som avlöpte väl. ­Redan nästa dag ville han ha ytterligare två timmars permission. Skattningsskalan Montgomery–Åsberg depression rating scale (MADRS) visade på 14 poäng, det vill säga lindrig depression, och SUAS (suicicide assessment scale ) på 12 – ingen suicidrisk. Erik lämnade avdelningen, kastade sig framför en bil och avled.
Liksom Albinsson och ­Willems (Läkartidningen 10/2010, sidorna 696-7) kan vi ­kritisera överanvändningen av skattningsskalor för att be­döma suicidrisk, men inte på grund av att de frekventa skattningarna skulle vidmakthålla en eventuell sui­cidalitet. Att samtala om suicidalitet behöver inte bli fel i ett empiriskt helhetssammanhang men samtalet måste alltid samtidigt förmedla hopp. Psykiatriska »bedömningar« eller, för den delen, alltför tekniska behandlingstekniker utan samtidig värme och omsorg räcker dock inte [1].Skattningsskalor ska integreras i en större klinisk bedömning i samråd med anhöriga och vårdpersonal: »Hur har patienten tett sig sista tiden, har han sovit, ätit, umgås han med medpatienterna?«

När patienten fyller i en skattningsskala ska det göras tillsammans med personal. Resultatet ska bilda underlag för ett samtal och ett korrelat till hur patienten ter sig kliniskt. Patienten förstår givetvis delavsikten med en skattningsskala – nämligen att ge personalen trygghet att släppa observationsgraden, att våga ge permission.
När Socialstyrelsen från år 2006 införde regeln om skyldighet att lex Maria-anmäla alla suicid som inträffat inom fyra veckor efter utskrivning från en vårdinstitution har detta positivt medfört en skärpning av uppmärksamheten vad gäller patienter med suicidrisk.
Socialstyrelsens uppmaning att använda skattningsskalor innebär en anvisning om ett hjälpmedel, inte att en sådan skattning ska utgöra hela suicidriskbedömningen. Dessutom blir genomförda skattningar en markör i ­dokumentationen av bredden i läkarens bedömning av suicidrisken. Självmord är svårt att förutse, däremot har det visats [2] att suicid i efterhand kan ses korrelera med skattningsskalan SIS (suicidal intent scale) och med skattningsskalan SUAS [3].

Förutom en övertro på skattningsskalor finns också en övertro på antidepressiv medicinering. Antidepressiva läkemedel minskar depressiva symtom, men dels svarar bara cirka 70 procent på dessa läkemedel, dels begås inte alla suicid av deprimerade personer.
Forskning visar att om individer efter ett självmordsförsök förutom medicin och »sedvanlig behandling« får en systematiskt uppföljning förbättras överlevnaden [4].
Hawton et al [5] följde upp 11 583 självskadepatienter. Efter 15 år hade 300 avlidit i självmord. Risken att avlida i självmord beräknades vara 66 gånger förhöjd jämfört med normalpopulationen. Denna kunskap betyder att när en individ söker psykiatrin efter ett självmordsförsök har vården en unik chans att förhindra att detta första självmordsförsök upprepas, och därmed att förhindra ett fullbordat suicid.
När det gäller suicidala människor måste det till ett skifte från teknikalisering, från enbart skattningsskalor och medicinering, till att se personen i ett helhetsperspektiv, kombinera olika metoder vid suicidriskbedömning samt anpassa behandlingen efter individens behov [6]. Vad har hänt som gjort att individen plötsligt inte orkar leva längre? Det är det som vi i vården måste ta reda på och därefter ingripa så att något, om än något aldrig så litet, i individens livssituation förändras till det bättre. Därmed kan personen ifråga slippa gå hem till samma läge, i vilket det första suicidförsöket inträffade. Då är nämligen risken stor för ett nytt, kanske denna gång letalt, suicidförsök. »Erik« i det inledande patientfallet tog sitt liv. Kanske var en anledning till att det kunde hända att läkare och personal blivit lugnade av ­resultaten från de båda skattningsskalorna MADRS och SUAS.