En metaanalys av kliniska prövningar av antidepressiva läkemedel publicerades nyligen i JAMA [1] och har uppmärksammats i medierna (bland annat under Nya rön i LT 8/2010, sidan 498). Meta-analysen hade inte kunnat påvisa några signifikanta skillnader i effekt mellan ­läkemedlet och placebo för lättare eller medelsvårt deprimerade försökspersoner, endast för de svårast deprimerade. Författarnas slutsats av detta resultat var att anti­depressiva läkemedel inte hade effekt vid lättare eller medelsvåra depressioner. Vi tror att denna tolkning bör diskuteras.

Randomiserade kliniska prövningar har en stor och självklar svaghet: ju sämre studie, desto större sannolikhet för misslyckande (statistiskt typ II-fel). Den välkände australiske fors­­karen Gordon Parker har uttryckt detta väl: »There is no treatment they cannot make equal to placebo« [2]. Man bör således vara försiktig med att dra slutsatser av så kallade failed studies [2-4].
En av begränsningarna av metaanalysen som författarna nämner, ganska diskret, är att depressionsdjupet hade mätts med Hamiltonskalan (HAM-D). Vi tror att detta kan utgöra en helt avgörande begränsning. Hamiltonskalan är ett drygt 40 år gammalt ­mätinstrument, och dess psykometriska egenskaper har allt mer ifrågasatts, bland annat om den mäter det som ska mätas och om den är känslig för förändring.

Bech har med modern skal­teori (item response theory, IRT) visat att en HAM-D skulle förbättras avsevärt ­av att reduceras från 17 frågor till 6 (nedstämdhet, skuldkänslor, psykisk ångest, ­mo­torisk hämning, hypo­kondri, spänning) [5]. Övriga 11 frågor stör eller bidrar föga till mätningen.
Depression är en dimension som spänner från ­normal nedstämdhet till svåraste depression. För att en skala ska kunna ge bra mätningar av alla grader av depression måste den inne­hålla frågor som motsvarar alla grader av depression, från de lättaste till de svåraste.

När vi nyligen undersökte en egenutvecklad skala (AS-18-D) [6] med IRT-metoder fann vi att täckningen var ­begränsad i de lägre graderna av depressionsdimensionen. Vår referensskala, den väl­etablerade Montgomery–­Åsberg depression rating ­scale (MADRS) var emellertid ännu mer begränsad, med närmare 50 procent av patienterna nedanför det om­råde som täcktes av frågorna ­(Figur 1) [opub data].
Skattningar för patienter i den dåligt täckta delen av ­dimensionen kommer att bli otillförlitliga, och föränd­ringar av depressionsgrad kommer att ge en liten effekt på totalpoängen jämfört med precisionen och effekten i den del av dimensionen som är täckt av frågor.
Resultatet blir att man på grund av dålig mätteknik inte kan observera en läkemedels­effekt i de lägre graderna av depression.
Vi skulle bli förvånade om inte Hamiltonskalan hade samma problem med täckning som MADRS och de ­andra skalor vi undersökt och har begärt att få ta del av de data som den nu aktuella metaanalysen grundas på. ­
Vi föreslår att man avvaktar med slutsatser om effekten av behandling för lindrig till måttlig depression till dess man kunnat visa att Hamiltonskalan är en läm­p­lig skala för mätning av förändring i lägre grader av depression.


Figur 1. De övre staplarna visar försökspersonernas spridning på ­depressionsdimensionen, medan den undre visar frågornas spridning eller täckning.