Socialstyrelsen har för första gången gett ut nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom [1]. Prio­­ri­tering har gjorts av depres­sion, ångesttillstånd och olika behandlingar utifrån värdering av rådande evidens. En 10-gradig skala har använts där 1 anger åtgärder med största angelägenhetsgrad och 10 representerar åtgärder med mycket liten nytta. Sedan de preliminära riktlinjerna kom i mars 2009 har många reflektioner kommit. Diskussionen har främst rört den höga prioriteringen av kognitiv beteendeterapi (KBT) i relation till andra behandlingsformer. En inte lika tongivande ­diskussion har förts om hur fysisk aktivitet som del i behandlingen kan lyftas fram med stöd av aktuell evidens. I de slutgiltiga nationella riktlinjerna för vård av depres­sion och ångestsyndrom ges råd om fysisk aktivitet en 3:a i rekommendation vid depressiva symtom och lindrigt ångestsyndrom [1]. Den fysiska aktivitetens preventiva funktion lyfts därmed fram.

De nationella riktlinjerna är avsedda att vara ett stöddokument för beslutsfattare, men även vårdgivare tar intryck av rekommendationerna. Socialstyrelsen betonar vikten av att behandlaren ­gör en individuell bedömning av lämpliga åtgärder. I riktlinjerna framkommer att behandlaren ska erbjuda noggrann diagnostik, snar uppföljning (prioritet 1) och ­genomföra fysiska hälsokontroller (prioritet 3) vid omhändertagandet av egentlig depression och ångestsyndrom [1]. Rekommendationerna kan ses som ett uttryck för ett mer aktivt förhållningssätt gentemot patienten med betoning på en helhetssyn på patientens besvär.
Jämfört med de preliminära riktlinjerna lyfter Social­styrelsen inte längre fram fysisk aktivitet som enskild behandling vid egentlig depression eller ångestsyndrom. Det vetenskapliga underlaget anses otillräckligt utifrån ­Socialstyrelsens krav på evidens. Även kunskapsluckor när det gäller vad som är optimal behandling av samsjuklighet vid depres­sion försvårar möjligheten att utfärda kunskapsbaserade rekommendationer på gruppnivå [1]. Men forskningen fortgår, och nya studier är redan publicerade. Den pågående forskning som utmärker sig mest är betydelsen av fysisk aktivitet för hjärnans funktion, såväl för kognitiva funktioner [2, 3] som utifrån psykologiska ­aspekter [4]. Det pågår även intensiv forskning avseende verkningsmekanismer [5].

Fysisk aktivitet aktiverar hela människan, såväl fysiskt som psykiskt och även existentiellt. Utöver de mer påtagliga fy­siska effekterna ger regelbunden fysisk aktivitet en känsla av ökad vitalitet, avspänning, välbehag och förbättrad självkänsla. Kunskapen om alla positiva hälsoeffekter av fysisk aktivitet är i dag väl underbyggd. Studier har visat på få biverkningar som enstaka stukningar och frakturer, vilket förekommer vid all förflyttning [6].
Alla vårdgivare med legitimation kan ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR), en svensk metod som används i alla landsting. Metodens grund är en överenskommelse mellan patient och vårdgivare om att ökad fysisk aktivitet är önskvärt, och ska ingå som en del av behandlingen.
Ordinationen följer evidens för träningsform, dos, fre­kvens och ansträngningsgrad och beaktar patientens riskfaktorer. Vidare ingår hänvisning och stöd till var och hur aktiviteten kan utföras. I många fall finns extra stöd att få hos den som arrangerar aktiviteten, ibland även subvention. Behandlingen med fysisk aktivitet initieras av hälso- och sjukvården men utförs utanför denna.

Följsamheten till FaR har i studier visat sig vara lika god som för farmakologisk ­behandling vid kroniska kroppsliga sjukdomar, ungefär hälften följer ordinationen [7]. Kliniska erfarenheter talar för att patienter med samtidig smärta, rörelserädsla [8], bristfällig kroppskännedom och låg »self-efficacy« (det vill säga låg tilltro till sin egen förmåga) [9, 10] kan behöva ytterligare behandlingsinsatser från det multimodala teamet. Detta leder möjligen till en kortsiktigt ökad vårdkostnad, som säkerligen vägs upp av minskade samhällskostnader för antidepressiv medicinering med tillhörande biverkningar och till ett minskat långsiktigt vårdbehov tack vare bättre levnadsvanor [11].

Är riktlinjernas rekommendation en tillräcklig insats för att en nedstämd och ångestfylld individ ska kunna påbörja och upprätthålla fysisk aktivitet över en längre tid? SBU:s rapport från 2006 fastslog att råd om fysisk ­aktivitet ledde till en ökad ­fysisk aktivitet under sex ­månader för 12–50 procent av patienterna. Om man kombinerade muntliga råd med skriftlig ordination av fysisk aktivitet ökade följsamheten med ytterligare 15–50 procent. Populationen i de internationella studierna var grupper med representativa primärvårdspatienter [12]. Den faktiska följsamheten för patienter med depressiva symtom och ångest kan dock inte bedömas.
Psykoterapiforskningen har visat att psykoterapeutens tilltro och trohet till en viss metod påverkar behandlingsresultatet [13]. Därför är det sannolikt också viktigt att förskrivarna av fysisk aktivitet hyser tilltro till metoden och följer upp sina ordinationer och effekterna av dessa.

Att de nya riktlinjerna lyfter fram fysisk aktivitet som en behandling av lika stort värde som KBT och medicinering med antidepressiva läkemedel vid lindrig depression och ångest innebär en pedagogisk utmaning för sjukvården i allmänhet och för förskrivande läkare i synnerhet.
Fysisk aktivitet är en potent och kostnadseffektiv »multitablett« med dokumenterade positiva effekter, inte bara förebyggande av hjärt–kärlsjukdom och diabetes utan också som behandling av mentala sjukdomar. Hur informerar och motiverar vi patienterna till en behandling som innebär en förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan i stället för att bara ta en tablett som doktorn ordinerat?
*
Lillemor Nyberg är FoU-koordinator i FaR. Jill Taube är projektledare för implementering av FaR i Stockholms läns landsting.