Patienten framför allt!

Sundberg och Scherstén har uppenbarligen inte tagit till sig något av den övertygande biokemiska, molekylärbiologiska, cellbiologiska, djurexperimentella, kliniska och epidemiologiska evidens för kolesterolets roll i den aterogena processen som vi försökte förmedla i vår artikel i Läkartidningen [1].
I stället förs åter fram en mängd undantag och skruvade och till stor del missförstådda tolkningar av relationen mellan patogenes och sjukdom i ett egendomligt korståg mot kolesterolets roll i den aterogena processen. Diskussion och debatt är förvisso av vital betydelsen för den vetenskapliga processen, vilket vi också gav exempel på i vår artikel. Hos Sundberg och Scherstén saknar man emellertid all ambition att ta till sig den kunskap som faktiskt finns.
Man fortsätter att förfäkta en mystisk konspirationsteori med en rad lika mystiska argument och kommer nog aldrig att ändra åsikt. De som på allvar tror att jorden är platt kommer antagligen inte heller att ändra sig. Men för den övervägande majoritet av den medicinska professionen som är mottaglig för argument kan det kanske vara skäl att påpeka några av alla de märkligheter som Sundbergs och Schersténs resonemang uppvisar.

Att till exempel den rätt lilla Framinghamstudien [2] visar att serumkolesterol inte är prediktivt för personer över 48 år kan man faktiskt inte dra några slutsatser alls av, särskilt som man inte ens tittade på koronardödlighet, som Sundberg och Scherstén påstår, utan på kardiovaskulär död, där både stroke och hjärtsvikt ingår. Serumkole-sterol har inget, eller endast svagt, samband med dessa båda tillstånd, som har en mer varierad etiologi än koronardöd och som utgör en rätt hög andel av kardiovaskulär dödlighet hos äldre.
Vidare har man aldrig gjort någon interventionsstudie för att sänka serumkolesterol i studien 1913 års män som Sundberg och Scherstén påstår (utan referens). Förmodligen syftar man på Primärpreventiva studien, som var en stor interventionsstudie i Göteborg som pågick mellan 1970 och 1983 och där det inte blev någon skillnad i utfall mellan grupperna, delvis på grund av att kolesterolnivåerna gick ner även i kontrollgrupperna [3]. Detta är alltså inte heller något argument.

Sundberg och Scherstén skriver också att vi hävdat att den minskade dödligheten i hjärtsjukdom som iakttagits i Göteborgstrakten är ett resultat av ökad användning av statiner, något som vi aldrig påstått. De skriver också att den minskning av dödlighet i hjärtinfarkt som ses i västvärlden kunde observeras redan innan statinerna kom ut på marknaden. Där är vi helt överens, men det är knappast något argument mot kolesterolhypotesen. Att minskande rökning och bättre infarktvård, framförallt då revaskularisering av kranskärlsförträngningar, skulle ha större betydelse än att kolesterolnivåerna gått ner stämmer inte, och det har vi visat [4]. Däremot hade den sannolikt livsstilsbetingade nedgången i kolesterolvärden i befolkningen stor betydelse.

Statinstudierna är sena och har alla följt evidensbaserade metoder. De har därför kunnat ligga till grund för riktlinjer för hur vi ska behandla våra patienter för att minimera den framtida risken för aterosklerotiska manifestationer. Kolesterolteorins implementering i form av livsstilsråd och introduktion av nya läkemedel har varit utomordentligt framgångsrik och lyckats bättre med hjärtinfarktprevention än både hypertonibehandling och diabetesbehandling. Endast totalt rökstopp hos rökare torde kunna tävla med kole-sterolsänkning i sjukdomsförebyggande effekt, men lyckligtvis representerar ju rökare en allt mindre andel av befolkningen.

När en medicinsk hypotes, som avsatt avsevärda hälsoförbättringar i stora befolkningsgrupper, ogiltigförklaras på det sätt som Sundberg och Scherstén gör, ikläder man sig ett ansvar. Det minsta man då kan begära är ett förslag till alternativ hypotes som skulle kunna ersätta den nuvarande och leda till ett framtida bättre utfall än vad den nu gällande hypotesen ger. Detta saknas helt i Sundbergs och Schersténs artikel. Av den anledningen har vi svårt att förstå avsikten med att föra fram dessa åsikter.
När de dessutom väljer att göra detta i dagspressen kommer man in på tillvägagångssätt som gränsar till det oetiska. Hur många männi-skor avslutade en livsstil som bygger på sunda matvanor på grund av artikeln i Svenska Dagbladet? Hur många patienter slutade inta livräddande kolesterolsänkande läkemedel?
Kolesterolhypotesen är i dag inte kontroversiell. Vi finner därför Sundbergs och Schersténs skriverier osakliga och kontraproduktiva i preventionen av hjärt–kärlsjukdom. Debatten är därmed avslutad för vår del.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anders G Olsson har erhållit konsultationsarvode eller stöd för kliniska prövningar från AstraZeneca, Karobio, MSD, Pfizer, Roche och Sanofi-Aventis. Annika Rosengren har konsultavtal med AstraZeneca, MSD och Pfizer.