I Läkartidningen 19–20/ 2010 (sidorna 1307-10) diskuterar Marie Åsberg och medförfattare diagnosen utmattningssyndrom med särskild inriktning på orsaker, symtom och kliniska tecken samt relationen till andra närliggande psykiska tillstånd [1].

Vi representerar två kliniska verksamheter som sedan sex–åtta år bedriver utredning, behandling och rehabilitering av patienter med denna problematik och instämmer i allt väsentligt i deras beskrivning. Några av oss har gett uttryck för liknande tankegångar i ett tidigare inlägg i Läkartidningen [2].
Sedan dess har det således tillkommit ytterligare systematiserad klinisk erfarenhet och vetenskaplig evidens till stöd för denna bild. Samtidigt pågår mycket forskning som kommer att kasta ytterligare ljus över denna komplicerade problematik.
Givet vår i grunden stora samsyn med Åsberg och medförfattare vill vi lyfta fram några i vårt tycke viktiga aspekter på utmattningssyndromets klinik samt kommentera ett par punkter i artikeln.

Vi har också funnit att stressrelaterade symtom ofta föreligger under lång tid innan stressbelastningen leder till så uttalad utmattning att personen blir arbetsoförmögen. Det är viktigt att fånga upp dessa tecken så tidigt som möjligt. Både orsaker till stressbelastningen och symtomatologin kan förändras över tid.
Förhållanden i arbetet och i privatlivet kan båda bidra till att belastningen blir för hög men också växla i betydelse. De svårast sjuka i utmattningssyndrom har ofta en komplex problematik. Ofta men inte alltid föregås utmattningsgenombrottet av en utlösande allvarlig, ytterligare påfrestning.
Tidigare livshändelser och anknytningsmönster med varierande grad av tillit och självkänsla kan påverka individens förmåga att hantera belastning i livet och medföra en ökad sårbarhet. Individens totala resurser att hantera stress kan också variera mycket över tid beroende på olika miljöbetingelser och aktuell livsstil.

Vid diagnostik finns fler hjälpmedel, t ex skattningsskalor, än de som nämns i
artikeln. Flera stressmottagningar i Sverige använder t ex Shirom–Melamed Burnout-Questionnaire [3], som mäter grad av utmattning. Det finns även ett nytt självskattningsinstrument för utmattningssyndrom (s-UMS) baserat på Socialstyrelsens diagnostiska kriterier [4]. Detta självskattningsinstrument valideras nu ytterligare för kliniskt bruk.
Depressioner, ångestsyndrom och smärttillstånd förekommer inte sällan i kombination med utmattningssyndrom och kan då kräva särskild utredning och behandling liksom särskilda självskattningsinstrument.
I svåra sjukdomsfall kan neuropsykologisk testning vara en hjälp, framför allt i differentialdiagnostiken, även om resultaten från hittills publicerade studier inte gett någon entydig och specifik bild när det gäller de kognitiva störningarna [5-8].

Åsberg och medförfattare skriver om biokemiska avvikelser hos patienter med utmattningssyndrom i förhållande till patienter med egentlig depression. Dessa fynd är intressanta men det krävs fler bekräftande studier innan säkrare slutsatser kan dras. När det gäller tillväxtfaktorerna EGF och VEGF och inflammationsmarkören MCP1 har en nyligen publicerad studie inte kunnat bekräfta fynden av förhöjda plasmakoncentrationer hos patienter med utmattningssyndrom jämfört med friska kontroller [9].

Vår erfarenhet är att prognosen är mycket god om personer med utmattningssyndrom identifieras och erhåller adekvat behandling och rehabilitering tidigt i förloppet. I flertalet fall behövs en kombination av rehabiliterande åtgärder, s k multimodal rehabilitering. Hörnstenar är åtgärder för stressreduktion och återhämtning inkluderande behandling av sömnstörning, psykoterapi med sikte på förbättrad stresshantering och fysisk träning, samt samordnade arbetslivsinriktade åtgärder i samverkan med Försäkringskassan och arbetsgivare/
arbetsförmedling.

Komplikationer i form av egentlig depression och/eller ångesttillstånd behandlas enligt gällande rekommendationer. Undvikandebeteenden, låg tilltro och låg motivation till förändring är inte ovanligt vid långa sjukskrivningar och kan leda till vidmakthållande av symtom och utgöra stora hinder vid rehabilitering. Flerårig sjukskrivning liksom arbetslöshet innebär ökade svårigheter att tillfriskna och kunna återgå i arbete.
I sådana fall, liksom när symtomen är mycket uttalade, förutsätts att behandlings- och rehabiliteringsinsatserna är anpassade och kan utsträckas under tillräckligt lång tid för att prognosen ska vara god. Om de nya reglerna i sjukförsäkringen tillämpas på ett flexibelt och klokt sätt kommer även denna grupp att kunna inkluderas i arbetslivet på ett hållbart sätt