För tre år sedan skrev jag en debattartikel i Läkartidningen med rubriken »Har pengarna blivit viktigare än etiken?« [1]. Jag tog då upp att privatiseringar inom primärvård och beroendevård i Stockholms läns landsting hade lett till att en del privata vårdgivare kunnat stoppa miljonvinster i egna fickor. Att vara patientens vårdgivare och samtidigt aktieägare i det bolag som bedriver vården kan leda till konflikt med bl a läkaretiken.
Jag föreslog därför att detta skulle vara utgångspunkten för diskussioner om den framtida sjukvårdens organisation och driftsformer utifrån respekt för människovärde och etiska regler [1].
Tyvärr har sådana diskussioner nästan helt uteblivit. I stället har ytterligare vårdförändringar snabbt genomförts i vårt land med bl a vårdval och fortsatta vård-privatiseringar.

Under senare år har olika större vårdföretag tillåtits ta över svenska sjukvårdsverksamheter för att med offentliga medel driva dessa kommersiellt (samma förhållanden gäller inom äldreomsorgen). Inom primärvården driver Carema, Capio, Aleris och Praktikertjänst med offentliga medel majoriteten av alla privata vårdcentraler. Capio driver också S:t Görans sjukhus i Stockholm. Alla stora vårdkoncerner utom Praktikertjänst ägs i dag av det som brukar kallas risk-kapitalbolag [2].

När ett större kommersiellt vårdföretag köper upp och tar över en vårdcentral försvinner det etiska problemet med att en primärvårdsläkare kan vara patientens vårdgivare och samtidigt aktie-ägare i det bolag som bedriver vården. I stället uppstår andra problem som också är av etisk natur – problem som dock ligger på en annan nivå.
2008 kunde sex »vårdjättar« inom vård och omsorg kamma in 1,2 miljarder kronor i vinst, varav Carema 326, Capio 254 och Attendo 249 miljoner kronor [2].
Det finns metoder för att se till att vinsten hamnar hos ägarna utan att dessa behöver betala skatt på vinsten. Den främsta metoden är s k aktieägarlån mot en hög ränta. I stället för att ägarna ger ett kapitaltillskott med utdelningskrav, konstrueras det hela som ett lån [2] – en avancerad form av skatteplanering.
Förutom aktieägarlån finns det andra sätt att undvika skatt, nämligen genom att låta vinsterna gå till »skatteparadis« som exempelvis öarna Jersey och Guernsey i Engelska kanalen [2]. Är det försvarbart att låta våra svenska skattepengar på detta sätt försvinna ut ur landet och hamna hos ägare som har egna vinstintressen som yttersta mål för sin verksamhet?

Författaren Göran Rosenberg har i ett par artiklar i Dagens Nyheter [3, 4] analyserat problemen med vårdvinsterna. Han säger att vårdens verksamheter för att upprätthållas i någon mening också måste gå med vinst. Problemet uppkommer då vinsten i vården, från att vara ett resultat för verksamheten, blir en drivkraft för den [3] – något som jag kan hålla med om.
När vinsten blir drivkraften vill sjukvårdsinvesterare öka efterfrågan på vård så att vårdkonsumtionen stiger. Man vill då ständigt lansera nya mediciner och behandlingsmetoder – även då endast marginella vårdresultatförbättringar kan uppnås i förhållande till kostnaderna [3]. Detta efterfrågestyrda vårdsystem gynnar den som är rik och som kan efterfråga mer vård. Ett solidariskt finansierat offentligt vårdsystem däremot är bestämt av behoven, som styrs av medicinska bedömningar och prioriteringar [3].
Jag håller med Rosenberg när han säger: »Verksamheter som ytterst har till uppgift att upprätthålla grundläggande samhällsfunktioner måste ytterst kunna upprätthållas med andra incitament än ekonomisk vinst« [4].
När offentliga verksamheter baseras på ekonomisk vinst måste det dessutom ske en ökad kontroll av verksamheterna, vilket inte minst visats i det amerikanska sjukvårdssystemet, som är nästan dubbelt så dyrt som det svenska räknat som andel av BNP [4].
En stor del av vårdens drivkrafter i Sverige är i dag inriktade på vinst – ett förhållande som kan leda till att utsatta människor med ofta stora sammansatta vårdbehov hamnar utanför.

Det som oroar mig mest i dag är trots allt avsaknaden av debatt i dessa för svensk sjukvård och välfärd så livsviktiga frågor. Den 25 mars i år hade Gemensam Välfärd Stockholm, Vårdförbundet avdelning Stockholm, ABF Stockholm och TCO Stockholms län inbjudit sjukvårdspolitikerna i Stockholms läns landsting till en utfrågning om sjukvårdspolitiken på ABF-huset i Stockholm. Alla de tre sjukvårdslandstings-råden i opposition kom, medan Allianspolitikerna inte hörsammade inbjudan. Jag tolkar detta som att det från Alliansens sida inte finns någon vilja att diskutera sjukvårdens grundläggande problem med vare sig oppositionspolitiker, fack, vårdanställda eller allmänhet.

Den legendariske tyske reportern och författaren Günter Wallraff intervjuades i en utsåld hörsal (mer än 500 personer) i Kulturhuset i Stockholm den 11 maj i år. Wallraff berättade om de vedervärdiga förhållanden han upplevt i sitt wallrafferi på bl a vinstdrivna företag i Tyskland. Det som förvånar mig är att man i Stockholm nästan »går man ur huse« för att höra Wallraff tala om samhällsförhållanden i Tyskland samtidigt som det i vår egen huvudstad råder en påtaglig tystnad i frågor som rör den svenska välfärdens kärna.
Vi måste snarast få igång breda diskussioner om svensk framtida sjukvård.
I dessa diskussioner bör allians- och oppositionspolitiker, fackliga företrädare, vårdanställda och allmänhet delta. Som en hjälp i dessa samtal kan en skrift av Göran Dahlgren »Vård på lika villkor – drivkrafter och motkrafter« [5] rekommenderas. Dahlgren analyserar utifrån fakta och erfarenheter konsekvenserna av olika vårdpolitiska vägval och beslut ur främst ett jämlikhets- och rättviseperspektiv.

Vårdens främsta drivkraft bör, som hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf anger, vara en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet ska ges företräde till vården.
Som framgår ovan är dock vinsten den centrala drivkraften för flertalet av dagens offentligt finansierade men kommersiellt drivna vårdföretag. Även offentligt driven sjukvård har i dag genom sina ersättningssystem i allt högre grad kommit att styras av affärsmässiga överordnade lönsamhetsprinciper.
Det är därför angeläget att göra hälso- och sjukvårdslagen juridiskt »skarpare och mer legalt bindande« enligt de riktlinjer som Dahlgren föreslår i sin skrift [5].
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.