Rökstopp inför operation en patientsäkerhetsfråga

Vi tackar professor Jörg Carlsson för hans tänkvärda och välformulerade debattartikel i Läkartidningen 29–31/2010 (sidorna 1752-3). Den ger en välkommen anledning att ta upp principiella frågor om rökstopp i samband med operationer. Svensk ortopedisk förening (SOF) driver kampanjen »En rökfri operation« för att få patienterna att avstå från rökning kring planerade ingrepp, och att vid akuta ingrepp hålla upp under läkningsperioden. Bakgrunden är att det i dag finns god evidens för att rökstopp nära nog halverar risken för perioperativa komplikationer, vilket få andra interventioner ens kommer i närheten av. Vi ser det därför som en patientsäkerhetsfråga — inte en fråga om prioritering, diskriminering eller moralisering.
Det finns väl knappast någon anledning att i Läkartidningen närmare gå in på rökningens allmänna hälsoeffekter och tobaksindustrins skamlösa girighet. Det kanske i detta sammanhang räcker med att konstatera att Värlshälsoorganisationen (WHO) har identifierat rökning som en av de ledande undvikbara hälsoriskerna [1]. Uppskattningsvis 5 500 miljarder cigaretter konsumeras årligen i världen.

Men som Jörg Carlsson så riktigt anmärker är rökning mycket vanligare hos underprivilegierade och sjuka människor, nationellt såväl som globalt. Desto större skäl att försöka ge dem en lika bra vård som de mer lyckligt lottade!
Det finns väl inte någon anledning att vara mindre krävande vad gäller de preoperativa förberedelserna än vad gäller andra operationsrisker, exempelvis diabetes, kardiovaskulära sjukdomar, kroniska infektioner – som i sig delvis också är en klassfråga.
Flertalet planerade ortopediska ingrepp sker på relativa indikationer, och är inriktade på att förbättra patientens livskvalitet, minska smärta och öka funktion. Komplikationer exempelvis infektioner, trombos med mera, kan vara förödande. Men naturligtvis finns det situationer där det är försvarbart, eller till och med nödvändigt, att göra planerade operationer även på patienter som inte kan fimpa. Det blir en sammanvägning av hur starka indikationerna är, de eventuella vinsterna man kan förväntas få med ingreppet och patientens allmänna tillstånd.
Då är det ju annorlunda vid akuta situationer med absoluta operationsindikationer där man får försöka optimera patientens tillstånd så gott det går. Men även här uppstår en intrikat diskussion mellan patient och operatör om vad som kan vara rimligt i fråga om risktagning.
Som Jörg Carlsson ­säkert vet har man stor framgång när det gäller att motivera hjärtinfarktpatienter att sluta röka, om hälsoinformationen kommer i direkt samband med insjuknandet. Väntar man några dagar är det »rökt«. Det gäller även informationen kring operationsrisker.
Få patienter opponerar sig efter att de fått saklig information om att de själva kan minska komplikationsriskerna och påskynda läkningen genom att hålla upp med rökningen. Antalet står i direkt proportion till vilket arbete man lägger ner på att informera och motivera patienten.

Det är en utbredd missuppfattning att skrämselpropaganda – speciellt när faran är reell – är en ineffektiv metod för att förändra beteende. Det är i själva verket en väl beprövad metod. Men verkligt effektiv blir den först när man samtidigt kan erbjuda positiva lösningar.
Vi har positiva lösningar. Här har operatören en nyckelroll, men det är lika nödvändigt att alla medarbetare i teamet deltar. Därför är det vitalt att engagera alla professioner och discipliner i att hjälpa den rökande patienten att »ta en rökpaus« i anslutning till en operation. Att erbjuda ett konkret rökavvänjningsprogram är i detta sammanhang en självklarhet.
Ingen hälsointervention har tillnärmelsevis lika stor kostnadsnytta som rökavvänjning, inte ens höftprotes eller ballongvidgning vid koro­narsjukdom spelar i samma division. SOF gör för närvarande en inventering av tillgången till rökavvänjning hos olika vårdgivare. Skillnaderna är stora. Köparna av sjukvård borde därför kräva att leverantörerna är proaktiva.

Att som Jörg Carlsson nämner »redan i remissen« ange faktorer som påverkar ställningstagandet till kirurgi, exempelvis rökning, är en utmärkt utveckling. Ju bättre underlag, desto lättare blir det att göra en individuell bedömning av patientens behov av kirurgi,och behovet av preoperativ optimering. När det gäller interventioner på relativa indikationer finns det inte någon rättighetslagstiftning. Det skulle få absurda konsekvenser. Ingen kan tvinga en kirurg att operera om han/hon inte anser det motiverat. Det finns dessutom också en övertro på vad man kan åstadkomma med kirurgi.

Jörg Carlsson ställer slutligen en mycket relevant fråga: Vad händer med dem som inte förmår sluta röka? Som ovan antytts anser vi att det inte går att generalisera och schablonisera, och att rökningen bara är en av de faktorer som får vägas in, att den då ska hanteras som andra riskfaktorer. I en del fall kan operationen bedömas som utsiktslös, exempelvis vid kärlkirurgi eller operationer som kräver benläkning, och det kan då vara etiskt direkt förkastligt att operera. I andra situationer kan summan av riskfaktorer bli så stor att det inte är rimligt att ta risken; här finns det naturligtvis en gråzon.

Det blir till syvende och sist en patientsäkerhetsfråga. Inte diskriminerar man diabetiker genom att insistera på en optimal sockerkontroll före ett planerat ingrepp? ­Eller en alkoholist genom att kräva behandling för att minska risken för att missbrukskomplikationer spo­lierar operationsresultatet? Likaså för en person med okontrollerad epilepsi?
Det finns i dag effektiva farmakologiska och psykologiska medel att ta till för att hjälpa missbrukare. Det är enligt vår uppfattning därför oetiskt och kortsiktigt att inte erbjuda patienterna den bästa och säkraste vården.
Vid Ortopediveckan i Göteborg i slutet av augusti kommer vi att hålla ett sympo­sium om rökning och ortopedi, som senare kommer att video­sändas från SOF:s webbplats . Vi kommer också under hösten att driva rökningen som en patientsäkerhetsfråga i samarbete med Sveriges Kommuner och landsting och Patientförsäkringen. SOF-styrelsen anser att de etiska problemen är jämförelsevis små och hanterbara, medan de humanitära och ekonomiska vinsterna är enorma.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.