Den nyligen publicerade ASTRAL-studien (Angioplasty and stenting for renal artery lesions) [1] har på många håll dämpat entusiasmen för endovaskulär rekanalisering av njurartärstenos. Specialister engagerade i renovaskulär sjukom från universitetssjukhusen i Skåne, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala och Umeå framför här sin gemensamma åsikt om ASTRAL-studien och hur resultaten påverkar vården av patienter med renovaskulär sjukdom.
Vår tolkning av ASTRAL-studien är att man ska avstå från att revaskularisera njurartärstenos vid osäker indikation. Detta är den viktigaste nyheten i ASTRAL-studien, och det är helt i linje med riktlinjerna i ett nyligen utformat svenskt vårdprogram för renovaskulär sjukdom.
Det är väl känt att begränsat blodflöde till njuren kan orsaka svårbehandlat högt blodtryck med risk för komplikationer som stroke och hjärtinfarkt [2, 3]. Det kan även ge akut lungödem eller nedsatt njurfunktion, vilken i avancerat stadium kräver ­dialys eller njurtransplantation. Den vanligaste orsaken till njurartärstenos är åderförkalkning, vilket är en progressiv sjukdom som ökar i frekvens med stigande ålder.

Den kliniska nyttan av att etablera fullgott blodflöde till njurarna för att undvika dialys eller ge mer framgångsrik blodtrycksbehandling med färre mediciner är odiskutabel hos vissa patienter. Svårigheten är framför allt att identifiera de patienter som har nytta av revaskularisering. Revaskularisering görs numera i första hand med ballongvidgning utan eller med metallförstärkning av kärlets insida (stent). I vissa fall krävs öppen kirurgisk ­revaskularisering. Hos vissa patienter som behandlats med tekniskt lyckad revaskularisering uteblir dock den kliniska förbättringen, och några försämras kliniskt på grund av komplikationer till behandlingen.

För att uppdatera och optimera utredning och behandling av patienter med njurartär­stenos har ett vårdprogram tagits fram i Uppsala. Detta har skett i samråd mellan läkare i primärvård och slutenvård i Uppsalaregionen och expertis från övriga Sverige [4]. Vårdprogrammet bygger på nya erfarenheter och fortsatt medicinteknisk utveckling. I vårdprogrammet rekommenderas en skärpning av urvalet av patienter som bör utredas, vilket bland annat innebär en tremånaders kontrollperiod med optimering av blodtrycksbehandling och upprepade mätningar av njurfunktionen innan beslut tas om huruvida indikation för fortsatt utredning föreligger.
Utredning av njurartärstenos ska erbjudas de patienter som bedöms ha stor nytta av revaskularisering. Revaskularisering av njurartärstenos ska begränsas till hemodynamiskt signifikanta stenoser. Den eventuella vinsten med revaskularisering måste överstiga risken för komplikationer till behandlingen.
Behovet av ett vårdprogram är stort eftersom antalet patienter med njurartärstenos ökar. Detta beror på att antalet äldre människor i Sverige ökar, vilket innebär fler personer med avancerad atero­skleros och symtom som kan bero på njurartärstenos. Den tekniska utvecklingen erbjuder bättre möjligheter att enkelt och säkert utreda kärlförändringar som njurartärstenos. Lokala vårdprogram för denna patientkategori finns redan på flera sjukhus, och vi planerar en samordning under det närmaste året med målet att få ett nationellt vårdprogram för patienter med renovaskulär sjukdom.

Utebliven nytta av revaskularisering av njurartärstenos jämfört med medicinering har visats i den nyligen publicerad ASTRAL-studien, där 806 patienter med njurartärstenos randomiserades till optimerad blodtrycksmedi­cinering med eller utan ballongvidgning av njurartär­stenos med stent vid behov [1]. Detta är den i särklass största randomiserade studien av behandling av njur­artärstenos, och resultaten måste därför analyseras noga. Läkartidningen har ­redan publicerat artiklar ­relaterade till ASTRAL [5, 6].
För att inkludera det stora antalet patienter accepterades många centra som randomiserade endast enstaka patienter under sju års studietid med stor risk för selektions-bias, vida inklusionskriterier där endast patienter med litet behov av revaskularisering randomiserades, och diskutabla exklusionskriterier där patienter som bedömdes ha stor nytta av revaskularisering inte randomiserades. ASTRAL-studiens patient­selektion är sannolikt en starkt bidragande orsak till resultaten. Studien säger ingenting om patienter med mer entydiga symtom på njurartärstenos.

Författarna avstod också från att klargöra om de påvisade stenoserna verkligen påverkade blodflödet till njuren, att jämföra med det nyligen utformade vårdprogrammet för renovaskulär sjukdom, där rekommendationen är att mäta tryckskillnaden över stenosen och revaskularisera endast om det finns en gradient [4].
Tryckmätning över stenoser är kontroversiellt, men om ingen gradient finns är de ­flesta överens om att blodflödet till njuren inte är begränsat av stenosen. För att en­stenos ska påverka blodflödet krävs minst 50 procents diameterreduktion. Oftast krävs stenoser med mer än 70 procents förträngning av lumendiametern för att påverka blodflödet till njuren. Av de patienter som randomiserades i ASTRAL-studien värderades stenosen endast visuellt, det krävdes ingen tryckmätning. Av patienterna som revaskulariserades hade 40 procent en stenos på < 70 procent av lumendiametern! Således är det en påtaglig risk att flera patienter i ASTRAL-studien har randomiserats utan signifikant njurartär­stenos.Frekvensen komplikationer till behandlingen inom 30 ­dagar är ett vedertaget mått, men informationen saknas i ASTRAL-studien för 76 av 356 (21 procent) revaskulariserade patienter. I stället redovisas komplikationer efter revaskularisering för alla under första dygnet. Endast för 280 patienter (79 procent av antalet revaskulariserade patienter) finns information om 30-dagarskomplikationer. Man rapporterar trots detta 50 fall av allvarliga komplikationer hos 28 patienter. Den faktiska frekvensen av allvarliga komplikationer är därför svårvärderad men sannolikt högre än vad som accepteras i internationella riktlinjer och högre än i tre aktuella retrospektiva studier från Sverige, varav en från svenska kärlregistret Swedvasc [3, 7-9]. Slutligen användes i ­ASTRAL-studien »förbätt­ring av njurfunktionen« som primär utfallsvariabel trots att drygt 40 procent av randomiserade patienter hade normal eller lätt sänkt njurfunktion (S-kreatinin < 150 µmol/l). Man kan inte för-vänta sig en förbättrad njurfunktion om den inte är sänkt före behandling. Slutsatsen i ASTRAL-studien var: »We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease« [1].Vi håller med om att komplikationsrisken vid revaskularisering av njurartärstenos är signifikant, men vi hävdar i motsats till författarna att revaskularisering kan vara av stor nytta i väl definierade grupper av patienter med njurartärstenos. Vår bedömning är att den randomiserade patientgruppen i ASTRAL-studien inte motsvarar den grupp patienter som bör utredas enligt »Vårdprogram för renovaskulär sjukdom« [4]. Patienter med symtom förenliga med njurartärstenos och utredning som visat en hemodynamiskt signifikant njur­artärstenos ska, även efter ASTRAL-studien, erbjudas revaskularisering med återställande av blodflödet till njurarna.Vår slutsats är att revaskularisering av njurartärstenos gör nytta men ska baseras på adekvata kliniska symtom och begränsas till hemodynamiskt signifikanta stenoser. Vi anser att »Vårdprogram för renovaskulär sjukdom« från Uppsala speglar väl hur dessa patienter bör utredas och behandlas. Vårdprogrammet finns tillgängligt på .
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anders Gottsäter har deltagit i kliniska studier av blodtryckssänkande läkemedel med stöd från AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,Bristol-Myers Squibb, LEO Pharma, MSD, Novartis, Otsuka Pharma, Pfizer och Sanofi-Synthelabo och haft avlönade föreläsnings- och konsultuppdrag.
Anders Hägg har deltagit i i en läkemedelsprövning för AstraZeneca AB.
Thomas Kahan är ansvarig för forskningsprojekt inom vaskulär medicin med stöd från AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Novartis, Merck Sharpe & Dome, Myogen, Otsuka Maryland Medicinal Laboratories, Sanofi-aventis och Servier.
Hans Herlitz har hållit föreläsningar i samarbete med Amgen, Roche, Genzyme och AstraZeneca.
Ulf Hedin är konsult åt Cardoz AB sedan 2007.
Keith Eliasson har fått föreläsararvoden från AstraZeneca, -Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb och MSD.
Gert Jensen har deltagit i studier och mottagit föreläsningsarvode från Abbott Scandinavia AB, Amgen AB, Baxter Medical AB, -Genzyme AS, Renapharma-Vifor AB, Roche AB.