Sedan år 2003 genomförs regelbundna scenariobaserade simuleringar i akutpedia­trik på akutkliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Allvarliga tillstånd som kramp, sepsis, cirkulationssvikt och andningsinsufficiens samtränas systematiskt i multidisciplinära och interprofessionella arbetslag i den autentiska arbetsmiljön (in situ-simulering).
Patientsäkerhet inom sjukvården har under senare år rönt alltmer uppmärksamhet i medierna och i den allmänna debatten. Uppmärksamheten är berättigad då ett stort antal patienter årligen skadas eller dör [8 000 respektive 1 000, Dagens Nyheter 8 maj 2010], direkt eller indirekt i samband med vårdinsatser. Inom andra riskverksamheter (kärnkraftsindustri, flyg, brandförsvar, offshoreindustri) har insikten om risker och hur dessa ska minimeras länge varit en naturlig del. I »högsäkerhetskulturen« ingår en beräknad risk att det förr eller senare sker olyckor och misstag. Att i möjligaste mån förebygga misstag kostar tid och resurser. Härdsmältor, flygkrascher och bränder får förutom personskador stora konsekvenser på samhällelig nivå. Stora resurser läggs därför ner för att minimera brister som kan leda till olyckor och haverier.

Inom sjukvården sker inga spektakulära katastrofer; de olyckor och misstag som sker drabbar som regel den enskilde individen i form av vårdskador, lidande och död. Dock har på senare år en medvetenhet växt fram att sjukvården har mycket gemensamt med andra riskverksamheter och har mycket att lära av dessa [1]. Inte minst gäller det fortlöpande träning och utbildning av personal.
Beroende på organisation och lokala förutsättningar omhändertas barn i olika miljöer där många aktörer kan vara inblandade: barnläkare, anestesiologer, öronläkare, personal på akutmottagning för vuxna etc. I en kritisk situation, ofta med små barn, ska flera aktörer sammanföras och under kort tid genomföra ett svårt arbete. Konstellationen är sällan densamma från gång till gång, då dessa akuta situationer sker sällan. Det har därför varit ett starkt önskemål från dem som berörs att regelbundet få träna sådana insatser.

År 2003 startades regelbundna (2 gånger per månad, 1,5 timmar) scenariobaserade simuleringar i autentisk arbetsmiljö på akutkliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Omhändertagandet av vanliga pedi­atriska tillstånd (kramp, sepsis, cirkulationssvikt, andningsinsufficiens) samtränas i interprofessionella och multidisciplinära arbetslag.
Barnakutmottagningen ingår i akutkliniken, och omhändertagandet av barn engagerar samtlig personal, ­ibland med varierande pedi­atrisk erfarenhet. Övningarna bedrivs i akutrummet på vuxenakuten, där all utrustning står till förfogande. Verksamheten är schemalagd för såväl barn- som vuxenpersonal på akutmottagningen. Läkarinsatsen utförs av barnläkare och är schemalagd i ordinarie tjänstgöringsschema.
Övningarna görs på docka och fokuserar på manuell medicinsk förmåga och dia­gnostik och på samträning av teamet runt bordet. Stor vikt läggs vid att träna aktörernas roller i arbetet: Vem leder, vem utför vad, hur bedrivs effektiv kommunikation?
En övningsledare presenterar scenariot och förser deltagarna med fortlöpande information om patientens tillstånd, progress av gjorda insatser etc. Före övningen håller övningsledaren tillsammans med assisterande övningssköterska en genomgång av akutrummets organisation och utrustning liksom arbetsmetoden ABCDE och basal HLR. Efter övningen samlas deltagarna för en spegling och genomgång av insatsen. Här ges synpunkter på den egna och övriga deltagares insatser med fokus på hur gruppen tillsammans lyckades lösa uppgiften.

»Akutrumsövningarna« är i dag en fast etablerad rutin. Ett stort steg framåt är tillgången till avancerade pedi­atriska ­simulatorer där vitalparametrar som blodtryck, puls, syrgasmättnad, liksom palpabla pulsar, andningrörelser, hjärtljud m m kan avläsas ­direkt från monitorer och på den simulerade patienten.
Den avancerade simulatorutrustningen har märkbart minskat behovet av att inhämta fortlöpande information från övningsledaren. För deltagarna har upplevelsen av realism tydligt stärkts. I ett pågående doktorandprojekt jämförs simulatorns effekt på övningens kvalitet med den traditionella dockan. Denna form av samträning är så vitt vi vet unik i ett avseende: övningarna hålls i realistisk miljö på akutmottagningen, där nästa patient kan vara ett svårt sjukt barn. Verksamheten har på ett tydligt sätt lett till ökad trygghet för läkare och personal, vilket framgår av de utvärderingar som regelbundet görs. Huruvida övningarna förbättrar patientsäkerheten återstår att se.
Det är vår övertygelse att samträning och interprofessionellt lärande (IPL) är en absolut förutsättning för att lyckas. IPL är en metod som visats vara effektiv för att und­vika sådana låsningar i en arbetsgrupp som bottnar i okunskap om kompetens och förmåga hos medarbetare som vi i vardagliga eller pressade situationer ska samarbeta med [2]. Denna pusselbit är omistlig tillsammans med all övrig träning av kunskaper och färdigheter som den framtida vården kommer att kräva.

En ny och viktig utveckling är att implementera liknande övningar för läkarstudenter på termin tio. Vi har hittills genomfört »scenariobaserad akutrumssimulering« huvudsakligen på tillvalskurs på avancerad nivå (SVK). Nu gör vi detta moment till ett fast inslag även under grundkursen i pediatrik. Teamträning i simulerad miljö har ­visat sig vara effektiv [3] och rankas av studenterna högt i regelbundna enkäter. Att skola framtidens läkare genom fortlöpande övning och samträning leder till en ökad medvetenhet om den »riskverksamhet« som även sjukvården utgör.
Övning är både kostnadsmässigt och personellt resurskrävande och kan lätt prioriteras ner till förmån för sjukvårdsproduktion och andra angelägna resurskrävande verksamheter. Den sjukhus­övergripande styrorganisation för avancerad medicinsk simulering och träning som nyligen inrättats vid Karolinska universitetssjukhuset är därför välkommen.
Möjligheterna ökar härmed att tillvarata de erfarenheter som finns inom andra riskverksamheter. Som exempel har en expertanalys från offshoreindustrin formulerat viktiga tillämpningar som kan omsättas i klinisk kirurgisk verksamhet.
En uppgift för det nya cent­rets styrgrupp är inte minst att övervaka att resurser för avancerad medicinsk simulering och träning används på ett ändamålsenligt, samordnat och kostnadseffektivt sätt. Det finns en risk för en »simulatorbubbla«, då behovet är stort och övning uppfattas som rolig och stimulerande. Inköpet av simulatorn är i sammanhanget den mindre kostnaden, den stora är systematisk träning och validering.

I dag är budgeten för avancerad simulering vid Karolinska universitetssjukhuset cirka 15 miljoner kronor, vilket torde vara måttligt med hänsyn till de stora kostnader som orsakas av sjukhusrelaterade patientskador. Att kvalitetssäkra verksamheten med vetenskaplig metod måste av flera skäl ha hög prioritet.