Karolinska institutets (KI) folkhälsoakademi har på grundval av de första två årens erfarenheter i sommar publicerat en vetenskaplig utvärdering av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm [1].Några resultat från rapporten:
• Under de två första åren med Vårdval Stockholm har 37 nyetableringar av hus-
läkarmottagningar skett, främst i innerstaden och i ­ytterområden med låg eller medelhög inkomst.
• Kostnadsökningarna inom Vårdval Stockholm har varit under kontroll.
• Tillgängligheten har förbättrats, och vårdutnyttjandet av läkarbesök har ökat.
• Produktiviteten (kostnaden per viktad vårdkontakt) har stigit med drygt 10 procent under det första året (2008) och med nästan 3 procent ­under det andra året (2009).
• Under de första två åren ökade läkarbesöken på husläkarmottagningarna i främst utsatta områden med mer än en halv miljon besök, medan sköterskebesöken minskade med drygt sextiotusen besök.
• Alla åldersgrupper har haft en ökning av prestationer.
• Det noteras ett positivt samband mellan produktivitet och patienternas bedömning av kvalitet.
• De vårdtunga patientgrupperna (definierade utifrån huvud- och bidiagnos: elakartad tumörsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, inflammatorisk ledsjukdom, artros, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, höftfraktur, schizofreni och övriga psykoser inklusive demenssjukdomar) har en större ökning av vårdutnyttjandet än genomsnittsbefolkningen.
• Ökningen av läkarbesök har varit störst i områden med lägre inkomster medan resursökningen varit större i områden med hög inkomst.
• När det gäller kvalitetsindikatorer inom primärvården begränsas informationen till data om patientupplevd kvalitet och vissa tillgänglighetsindikatorer.

Det är positivt att det skett nyetableringar av husläkarmottagningar i ytterområden med låg eller medelhög inkomst och att kostnadsökningarna varit under kontroll.
För att en husläkarmottagning ska erhålla auktorisation görs främst en bedömning av den ekonomiska stabiliteten och av att lokalerna är anpassade till verksamheten [1]. Beträffande vårdkvaliteten åtar sig vårdgivaren att följa de krav som ställs i regelböckerna. Att det inte gjorts någon kontroll av mottagningens anställda, kompetens, utrustning med mera innan verksamheten startat [1] är anmärkningsvärt.
I KI-rapporten tas tyvärr inga aspekter upp om vilka förhållanden som bedöms när det kan bli aktuellt med återtagande av en auktorisation.

Produktionen av läkarbesök
i främst utsatta områden har ökat. Detta motsäger inte att den högre produktionen kan ha uppnåtts genom kortare besök och förändrad svårighetsgrad hos patienterna. Det finns inga data om besökens längd [1].
I intervjuer med primärvårdsläkare i utsatta områden har några vittnat om att de måste prioritera lätta, okomplicerade och ibland onödiga läkarbesök för att få vårdcentralen att ekonomiskt överleva sedan de speciella socioekonomiska ersättningarna tagits bort [2]. Att just läkarbesöken har ökat medan det skett en viss minskning av sjuksköterskebesöken talar för att en del besök som tidigare klarats av hos sköterska nu av ekonomiska skäl hänvisas till läkare.

Vårdcentraler i utsatta områden har sålunda på grund av att resurser omfördelats från områden med lägre medelinkomst till områden med hög medelinkomst behövt kompensera sig med ett ökat antal läkarbesök för att få budgeten att gå ihop. Konsultfirman Ernst & Young rapporterade redan för drygt två år sedan, i en studie där man jämförde fem vårdcentraler i höginkomstområden med fem vårdcentraler i låginkomstområden, sannolika konsekvenser av det ändrade ersättningssystemet i primärvården [3].
I låginkomstområdenas fem mottagningar var både antalet listade patienter och antalet genomförda läkarbesök högre än på de andra fem mottagningarna. Dessutom hade mottagningarna i låginkomstområdena en hög arbetsbörda på bekostnad av utbildning och kunskaps­överföring mellan anställda, vilket på sikt kan hota den medicinska kvaliteten.
Med hänsyn till dessa allvarliga påpekanden kunde man förväntat sig att Stockholms läns landsting skulle gjort fördjupade studier av bland annat arbetsmiljön på husläkarmottagningar i utsatta områden. Detta har mig veterligen inte skett.

De vårdtunga patientgrupperna har en större ökning av vårdutnyttjandet än genomsnittsbefolkningen, vilket enligt KI-rapporten tyder på att dessa grupper inte diskrimineras [1]. Enligt min mening kan dock en annan orsak vara att vårdtunga besök (med ofta sammansatta vårdbehov) inte som tidigare klaras av på ett besök, utan patienterna kan i dag få göra flera besök för att få sina vårdbehov tillfredsställda.

Landstingsrevisorerna understryker i en rapport behovet av att hålla samman nödvändiga vårdkedjor, vilket ofta förutsätter samverkan mellan aktörer inom såväl landsting som kommun [4] – något som inte har undersökts i KI-rapporten. De medicinska behandlingarnas resultat och kvalitet, den förebyggande vården och arbetsmiljön på husläkarmottagningarna har inte heller studerats.

Fem borgerliga politiker med sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt i spetsen har i Dagens Nyheters webbupplaga kommenterat KI-rapporten [5]. Deras påståenden att »Det är sällan utvärderingar av verksamheter är så entydigt positiva som dagens rapport om Vårdval Stockholm« och att »Vårdval Stockholm har gjort vården i Stockholm mer effektiv, men framförallt mer rättvis« är starkt överdrivna och delvis missvisande.
Det går inte att utifrån rapporten uttala sig om den medicinska effektiviteten (resultaten av behandlingarna) utan endast om produktiviteten (mätt i antal besök), vilket är en stor skillnad. Att vården skulle ha blivit mer rättvis går heller inte att uttala sig om med hänsyn till att många omständigheter hittills inte har undersökts.

I Vårdval Stockholm har man velat höja produktiviteten i vården genom att ge vårdgivarna prestationsersättningar på detaljerad nivå. Utvärderarna anger att om det ökade vårdutnyttjandet i utsatta områden är önskvärt samtidigt som den relativt minskade resurstilldelningen bör korrigeras, kan detta ske på två sätt: Antingen genom revidering av prestationsersättningen eller genom införandet av andra behovsindikatorer än åldersfaktorn i kapiteringen. Risken med det senare är enligt utvärderarna att vårdgivarna i utsatta områden gynnas men inte patienterna.
Detta resonemang håller jag inte med om. Att införa höjd prestationsersättning för att ge ytterligare incitament till att behandla individer med sammansatta sjukdomar och vårdbehov hind-rar inte vårdgivaren från att låta samma patienter göra flera besök mot tidigare ett.
Att alltför ensidigt styra vården med ekonomiska prestationsmorötter innebär risk för att läkaretiken alltmer urholkas. I stället är det, som jag tidigare angett i Läkartidningen [6], nödvändigt att göra hälso- och sjukvårdslagen, som i dag är en ramlag, skarpare och mer legalt bindande. Det är också viktigt att till framtida utvärderingar av Vårdval Stockholm även knyta forskare med kunskap om och erfarenheter från sjukvårdsarbete.

Avslutningsvis: Med hänsyn till de många förhållanden som ännu inte undersökts är det synd att författarna av KI-rapporten i diskussionsavsnittet inte mer tar upp rapportens begränsningar. Kommande utvärderingar bör beakta fler önskade och oönskade effekter av Vårdval Stockholm.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.