Alltför vanligt att DT är suboptimal

Vi välkomnar inlägget om diagnostik av lungemboli (LE) hos gravida av Lindqvist och medarbetare, vilket ger oss båda möjligheten att än en gång sätta fokus på vikten av optimering av stråldoser och kontrastmedelsprotokoll för datortomografi av lungartärerna (DTLA). Författarna förordar DTLA som förstahandsmetod, vilket absolut inte står i kontrast med våra rekommendationer. Det lokala valet av metod måste grundas på tillgänglighet och expertis, erfarenheter av dia­gnostisk kvalitet och vetskap om vilken stråldos de olika metoderna levererar på det egna sjukhuset.
Vi är också fullständigt ense om att stråldoserna både vid DTLA och skintigrafi är negligerbara jämfört med en felaktig diagnos och att hemodynamiskt instabila patienter i 1:a hand bör undersökas med ekokardiografi och/eller DTLA av de skäl som författarna anger. Det sistnämnda blev tyvärr lite styvmoderligt behandlat i vår artikel – »snabbast tillgängliga metod«. Självklart ska DT användas om aortadissektion är en differentialdiagnos.
Vidare är vi ense om D-­dimertestets brister och att diagnostiken i möjligaste mån bör skjutas till dagtid under skydd av lågmolekylärt heparin.
Lindqvist och medarbetare kommer emellertid med några påståenden som är felaktiga, saknar evidens eller saknar underlag för att kritiskt granska. Hit hör bland annat:
• »I artikeln utgår författarna från en väldigt låg prevalens (1,8 procent) baserat på en studie från USA …« Vi refererade till två studier med en sammanlagd prevalens på 1,4 procent men angav på fler än ett ställe en förmodad prevalens på 5–10 procent.
• »Det kan med andra ord dölja sig ett stort antal falskt negativa skintigrafiundersökningar …« Detta saknar helt vetenskaplig grund [1], vilket också gäller de två uppföljningsstudier på gravida med normal skintigrafi som vi citerade.
• »Uppgiften i Nymans och medförfattares artikel att 50 procent av spiral-DT-undersökningar … skulle ge falskt positiva svar är för hög.« Siffran är baserad på 5 procents prevalens av LE hos gra­vida och 83/96 procents sensitivitet/specificitet enligt PIOPED II [2], den enda multicenter­-studie som värderat DTLA med multipla detektor­rader. Någon annan evidens finns inte. Med 10 procents prevalens blir det positiva prediktiva värdet 70 procent, alltså 30 procent falskt positiva undersökningar enligt Bayes’ teorem. Exemplet var tänkt att illustrera risken med överdiagnostik vid låg prevalens och att positiv dia­gnostik måste grundas på otvetydiga fynd.
• »… specificiteten ligger mycket nära 100 procent.« Påståendet saknar tyvärr evidens, och isolerat från uppgift om sensitivitet saknar det värde. Dessutom är det tveksamt om detta kan uppnås på gravida med 28 respektive 63 procent [3, 4] rapporterade suboptimala undersökningar. I en annan relativt färsk studie var andelen inkonklusiva 36 procent för DT med 64 detektorrader men endast 4 procent för skintigrafier [5].
• »… ger perfusionsskintigrafi i Sverige en stråldos till fostret på 0,6 mGy.« Vi refererade till Strålsäkerhetsmyndighetens isotopstati­stik och doskatalog. Författarnas påstående saknar underlag.
• Författarna anger i Tabell I en stråldos till fostret på 0,007 mGy efter optimering. Uppgiften går tyvärr inte att kritiskt granska då underlag saknas för hur den har beräknats och om det även gäller under den sista trimestern då LE är vanligast.
• »… så jämför man äldre DT-teknik med ny SPECT-teknik.« Angående SPECT anger vi endast att andelen inkonklusiva fynd kan reduceras och att den föreslås som förstahandsmetod. I övrigt baseras evidens och stråldoser endast på uppgifter som rör konventionell planar skintigrafi. Vad gäller stråldos hade vi vänt­at oss att nyligen introducerad DT-teknik med iterativ bildrekonstruktion (ASIR)och nya detektormaterial skulle resultera i en betydligt lägre total effektiv stråldos än den av författarna angivna 1,9 mSv. Det är i samma härad som de 1,4–2,4 mSv vi rapporterade för 100 kV rörspänning med »äldre« nästan 10 år gamla DT-maskiner med endast 16 detekt­orrader. Användningen av vismutskydd för mammae är kontroversiellt [6-8]. Det kan vara bättre att sänka rörströmmen så att samma ökade brusnivå uppnås som med vismutskydd för att därigenom också minska stråldosen till hela patienten. Exponeringsautoma­tikens arbetssätt på aktuell DT-maskin måste också analyseras innan man oförblommerat accepterar användning av vismutskydd.

Lindqvist och medarbetare håller tydligen med om att det är försvarbart att använda skintigrafi på hemodynamiskt stabila patienter där ingen annan allvarlig differentialdiagnos misstänks för att utesluta LE. Det är väl den huvudsakliga indikationen för diagnostisk utredning då frekvensen LE i olika studier endast tycks vara ≤10 procent [3-5, 9-11] då klinisk misstanke uppstår när det gäller gravida. Detta strider alltså inte mot vår generella rekommendation att använda perfusionsskintigrafi (halverad aktivitet) på grund av 1) hög andel konklusiva undersökningar (>90 procent vid normal lungröntgen) [5, 9, 11], det vill säga normal perfusion ­eller hög sannolikhet för LE (≥2 segmentella »V/Q-mis-
match« vid planar skintigrafi) [12], 2) den osäkerhet som råder kring DTLA:s diagnostiska kvalitet under graviditet [3-5] och 3) bristande bevis angående kontrastmedlens absoluta säkerhet vad gäller effekter på fostret, inte minst under organogenesen.

Sammanfattningsvis är vår allvarligaste invändning mot att använda DT som förstahandsmetod för LE-diagno­stik hos hemodynamiskt stabila gravida den hittills rapporterade höga frekvensen av inkonklusiva DTLA. För övrigt syftade vårt arbete även till att stimulera till optimering av kontrastmedelsprotokoll och stråldoser så att DTLA verkligen blir användbart och då ett realistiskt alternativ till skintigrafi, inte minst när skintigrafi är svårtillgänglig.