Förbättrad hjärtsviktsvård utan P4P

I en artikel i Läkartidningen [1] redovisas förbättringar avseende utredning och behandling av hjärtsvikt i ett projekt i Skåne som bl a innehållit ett ekonomiskt bonussystem med ersättning för både deltagande och uppnådda resultat. Konklusionen är att man erhåller en god måluppfyllelse via P4P-modellen.
I Jönköpings län har Primärvårdens FoU-enhet genomfört omfattande kvalitetsmätningar på de 30 vårdcentralerna i landstinget sedan 2006 [2]. Vi har försökt värdera bland annat följsamhet till riktlinjer med hjälp av SFAM:s evidensbaserade kvalitetsindikatorer [3].

En av diagnosgrupperna som studerats är hjärtsvikt. Vi har haft nästan identiska mätetal som Q-svikt. Mätningar har gjorts dels 2006, dels 2009. För att stimulera förbättringsarbetet har resultaten återkopplats till varje vårdcentral vid personliga besök då vi träffat bl a läkargruppen. Mätningarna har också redovisats öppet.

Två specialutbildade forskningssjuksköterskor, samma personer 2006 och 2009, har för att samla data gått igenom journaler för ett slumpmässigt urval omfattande drygt 50 procent av hjärtsviktspatienterna. Sammanlagt ingår 525 patienter år 2006 och 627 patienter år 2009. Statistiska skillnader mellan 2006 och 2009 har beräknats med parat t-test.

Andelen hjärtsviktspatienter utredda med ekokardiografi (UKG) ökade från 65 procent år 2006 till 81 procent år 2009 (P = 0,03) samtidigt som spridningen minskade mellan vårdcentralerna, standardeviationen (SD) var 18,9 2006 och 12,3 2009.
Mellan 2006 och 2009 ­ökade andelen hjärtsvikts­patienter behandlade med ACE-/AII-hämmare från 71 till 83 procent (P = 0,002) med oförändrad spridning mellan vårdcentralerna, SD var år 2006 11,0 och år 2009 10,7.

Tendensen även hos oss är att de med »sämst« resultat 2006 har ändrat sig mest till 2009. Förbättringarna har skett från en högre nivå än i Skåne. Resultaten för andelen utredda med UKG (81 procent) re­spektive andelen som behandlats med ACE-/AII-hämmare (83 procent) överskrider båda Skånes 70 procent med UKG respektive 54 procent med ACE-/AII-hämmare.

Vi avråder från P4P då det saknas evidens för dess nytta [4, 5] och då den ekonomiska belöningen riskerar att skapa undanträngningseffekter som drabbar andra angelägna kliniska områden.
Erfarenheten visar vidare att när ­ersättningen försvinner blir resultaten ofta sämre än vid utgångsläget, sannolikt bero­ende på en minskad intern motivation hos perso­nalen [6].

Mätning och återkoppling ­leder till förbättringar. Det saknas evidens för att ekonomisk »belöning« skulle kunna förbättra resultatet.