Inget ­avkall på kritiskt förhållningssätt

Vi är glada för Robert Svartholms intresse för vår studie och för att han instämmer i studiens slutsats som visar att naprapatisk manuell terapi kan vara ett alternativ att överväga för patienter i ortopedköer som sannolikt inte skulle förbättras av kirurgi.
Tidigare studier har visat på goda effekter med naprapati för patienter med nack- och ländryggsproblem inom primärvården [1, 2]. Syftet med den här studien var att studera om naprapati är ett alternativ till »traditionellt omhändertagande« av polikliniska ortopedpatienter som inte är prioriterade för kirurgi.

Vi är medvetna om att en remiss till en ortopedmottagning kan ha många skäl, och studiens avsikt var inte att bedöma om remisserna varit onödiga eller inte. En sådan studie hade krävt en annan studiedesign och en bredare ansats som tar hänsyn till många fler variabler än vad vi gjort i vår studie.
Problemet med alltför många oprioriterade remisser är omfattande och inte unikt för Sverige. Detta påstående handlar inte om författarnas förutfattade meningar, utan är resultatet av den litteratursökning som föregick studien, där referenser till både svenska och utländska undersökningar finns [3-9]. Detta faktum utgjorde en viktig del av bakgrunden till vår studie, och diskussionen kring detta avsåg att visa vikten av att studier genomförs där behandlingsalternativ för denna patientgrupp utvärderas.

Det är vanligt att forskare har ett speciellt intresse av den frågeställning man beforskar, och det är viktigt för att kliniskt relevanta frågeställningar ska tas upp. I det här fallet fanns, precis som Robert Svartholm framhåller, ett intresse från såväl ortoped- som naprapatperspektiv. Men som kvantitativ forskare är man också skolad i att kritiskt granska både sin förförståelse och sina resultat oberoende av vilka intressen man har.
Vi har inte gjort avkall på ett kritiskt förhållningssätt gällande vare sig studiedesign eller rapportering och diskussion av resultaten. Vi har således inte heller valt ut de resultat som passar oss eller förtigit eventuella otydliga resultat. Studien har föregåtts av en beräkning av statistisk styrka baserat på de primära utfallen smärta och funktion. Dessa resultat har också redovisats. Alla analyser har gjorts av en oberoende statistiker.

Patientkohorten i vår studie var normal för ett sjukhus av den här storleken och de patienter vi inkluderade i studien led av besvär som är typiska på en ortopedmottagning. Vår avsikt var att inkludera patienter som var oprioriterade, för att undersöka om det skulle vara möjligt att avlasta ortopedmottagningen med just den patientkategorin. Det var också viktigt att exkludera dem som sannolikt inte skulle kunna bli hjälpta av naprapatisk behandling. Det är det enda etiskt rimliga i en behandlingsstudie, liksom att patienterna i förväg får veta vilka behandlingsalternativ som ska jämföras.
Det är inte möjligt att göra placebokontrollerade studier av denna typ av behandlingar, vilket gör att man inte kan utesluta att skillnaden mellan grupperna beror på placeboeffekten. Det förelåg dock tydliga skillnader till naprapatins fördel mellan grupperna så långt som ett år efter studiens start. Detta tyder enligt vår mening på att effekten av naprapati inte i förs­ta hand var resultatet av enbart placebo. Patienterna i experimentgruppen behöll sin plats i kön och hade rätt att träffa även ortoped. Trots det valde 62 procent att lämna kön direkt efter avslutad behandling hos naprapat.

Det är möjligt att utfallet kan ha påverkats av att patienterna i experimentgruppen fick fler behandlingstillfällen hos naprapat (4, 1) än de besök kontrollgruppen fick hos ortoped [1, 4]. Dock var det sju patienter i kontrollgruppen som opererades, jämfört med en (av fem rekommenderade) i experimentgruppen. Totalt i kontrollgruppen gjordes nästan 100 fler insatser av olika slag för de 38 patienterna. Denna olikhet speglar den kliniska verklighet vi hade för avsikt att utvärdera i vår studie.
De långa ortopedköerna beror nog inte till största delen på en eventuell osäkerhet hos allmänläkare när det gäller att diagnostisera muskuloskeletala besvär, utan har många bidragande orsaker. Resultaten i vår studie väcker frågan om dagens vårdkedja verkligen omhändertar dessa patienter på bästa sätt.