En studie av Berlin, Holmgren och Styf, »Svårt värdera sena besvär efter distorsion av halsryggen. Nytt försäkringsmedicinskt verktyg ger stöd vid bedömning av samband« [1], gav upphov till en debatt i ­Läkartidningen [2-5], som vi vill knyta an till, då ämnet inte förlorat sin aktualitet.
I sin artikel hade Berlin et al presenterat en checklista för bedömning av styrkan av sambandet mellan exponering för distorsion av halsryggen och långvariga besvär. I en replik hänvisade de till två domar i Regeringsrätten, som de ansåg gav »starkt stöd för det försäkringsmedicinska synsätt, som checklistan i sin uppbyggnad ger uttryck för; Regeringsrättens domar i Mål nr 4722-8 och Mål nr 467-08« [5].
Det framgår inte vilket synsätt Berlin et al ­menar att checklistan ger uttryck för. Den har dock enligt vår uppfattning väsentliga svagheter, varför vi anser det angeläget att ånyo ta upp diskussionen om densamma.

Checklistan rekommenderades till försäkringsmedicins­ka rådgivare »… som ett utredningsstöd inför individuell bedömning av samband i ärenden med distorsion av halsryggen (pisksnärtsrelaterad skada)« [1]. Listan kanske underlättar arbetet för försäkringsmedicinska rådgivare, men frågan är om den gagnar rättvisan.
Vi håller inte med författarna om checklistans användbarhet, framför allt eftersom den inte prövats av oberoende bedömare. Såsom vi har förstått det har Berlin et al i »studien« av densamma funnit tämligen höga värden för dess sensitivitet och specificitet, sedan man i ett antal ärenden gjort en egen bedömning av huruvida samband ska anses föreligga eller inte. Man har sålunda i varje ärende räknat poäng efter listan, vars innehåll och kriterier rimligen bygger på författarnas uppfattningar om villkoren för orsakssamband. Resultatet blir därmed något av en självuppfyllande profetia.

Det framgår inte heller vilka vetenskapliga underlag som utgör grund för poängberäkningen. Man anger kriterier för listans olika delar som inte är definierade till innehåll, till exempel »adekvat våld« utan kvantifiering, vilket lämnar utrymme för fria tolkningar. I bedömningen inkluderas även samsjuklighet utan tidsperspektiv och and­ra riskfaktorer. Man tar upp »allvarliga livsbelastande händelser utöver de vanliga«. Även om sådana händelser på gruppnivå kan utgöra riskfaktorer behöver de inte ha relevans i det enskilda fallet. Dessutom förefaller det som om författarna blandar ihop risk och kausalitet.

Vissa faktorer avspeglar olika typer av känslighet (kroppslig och psykisk) hos en individ, som kan motsvara sannolikheten/risken för att utveckla långvarig smärta efter ett trauma. Detta gäller dock bara på gruppnivå. Än mind­re är denna känslighet ett bevis för orsakssamband.
Flera författare har studerat prognosen efter nacktrauma med hänsyn till olika riskfaktorer.En forskargrupp i Århus har påvisat samband mellan ospecifik smärta och »psychological distress« före olyckan och långvarig smärta efter densamma, men de poängterar att man därmed inte kan dra några slutsatser beträffande kausaliteten [6, 7].
Med fokus på depression har Karin Jensen i sin avhandling [8] visat att depression i sig (utan trauma) inte ger mer smärta än vad som finns i en referenspopulation, tvärt­emot vad som anges i den referens som checklistans författare hänvisar till [9].

Kausalitet/orsakssamband är ett statistiskt begrepp myntat av Hill [10]. Begreppet är väl beskrivet i boken »Försäkringsmedicin« av Järvholm och Olofsson [11]. Freeman och medarbetare har ­behandlat kausalitet med särskild inriktning på post-traumatisk problematik [12]. Kausalitet föreligger, enligt Hill och Freeman, om det är mer sannolikt att patientens symtom beror på en viss händelse än att de inte gör det. Det kan vara svårt, även för försäkringsmedicinska rådgivare, att i enskilda fall inte blanda ihop risk, som ofta anges i procent för en referenspopulation, och kausalitet.

Hill beskriver nio kriterier för att bedöma orsakssamband [10]. Enligt Freeman et al [12] är de tre avgörande kriterierna följande:
• symtombilden ska vara en biologiskt möjlig/rimlig konsekvens av traumat
• tidsmässigt samband måste finnas mellan exponeringen och symtomdebuten
• det får inte finnas någon annan mer trolig förklaring till symtomen.

Dessa tre villkor måste vara uppfyllda för att samband ska anses gälla. Dock är kunskapen fortfarande otillräcklig för att nå en samsyn utan fria tolkningar, vad gäller allt från krockvåldets betydelse till smärtfritt intervall och konkurrerande faktorer.

Författarna till checklistan har tyvärr inte visat att listan löser problematiken. Det gagnar inte heller rättssäker­heten att selektivt söka stöd för sina åsikter i litteratur­referenser, såsom ofta förekommit i diskussioner i detta ämne, ett meningsutbyte som tog sin början med den av många ifrågasatta »debattskriften« med Styf som första- författare [13].
Vi anser att pisksnärtsproblematiken är svårare än vad checklistan ger intryck av. Det finns ännu inte tillräckligt vetenskapligt underlag för checklistans tillämpning i den föreslagna formen. En checklista kan dock behövas, men den bör utformas med bredare konsensus.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.