Riktlinjer för vård av unga med ångest och depression bör revideras

Socialstyrelsens »Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning« [1] riktar sig till alla nivåer i vården men fokuserar särskilt på primärvården. Riktlinjerna förordar för barn och unga med medel­svår depression medicinering med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som förstahandsalternativ. Vid lindig depression föreslås kognitiv beteendeterapi (KBT) som förstahandsalternativ. Riktlinjer vid svår ­depression saknas. SSRI ­rekommenderas vid ångesttillstånd hos barn och unga.

Evidens graderas ofta i fyra klasser:
• God evidens – samman­fallande goda resultat i två eller flera studier av hög kvalitet.
• Måttlig evidens – sammanfallande goda resultat i en studie av låg kvalitet och en eller fler med dålig kvalitet, eller allmänt sammanfallande resultat i två eller fler studier av låg kvalitet.
• Begränsad eller motsägelsefull evidens – enbart en studie (av antingen hög ­eller låg kvalitet), eller motsägelsefulla resultat i två eller fler studier.
• Ingen evidens – inga studier finns inom området [2].

Vi anser att nationella riktlinjer från ­Socialstyrelsen bör vara grundade på god evidens.
Det är inom evidensbaserad medicin ett grundläggande krav att studier ska ha en adekvat kontrollgrupp. Inom psykoterapiforskningen innebär detta en aktiv kontrollgrupp, så kallad struk­turellt ekvivalent kontrollgrupp, som innebär ungefär samma omfattning i kontakttid, samma statusnivå på behandlingarna samt en trovärdig mekanism [3, 4]. Mot ­väntelistekontroll eller ingen kontrollgrupp alls har de flesta psykosociala behandlingar en positiv effekt, och inga slutsatser om fördelar för just den behandlingen kan dras av sådana studier.

De allra flesta av de studier som Socialstyrelsen refererar till har brister vad gäller både dia­gnostiserad depression och/eller adekvat kontrollgrupp. Sådana studier av låg kvalitet bör inte ges tyngd som underlag för nationella riktlinjer [5].
Den mest omfattande studien av hög kvalitet vi känner till av deprimerade ungdomar är TADS (treatment of ado­lescent depression study). ­Studien omfattar 439 ungdomar med måttlig till måttligt svår depression. Resultatet visar att individuell KBT-­behandling inte var bättre än placebomedicinering [6]. I en engelsk studie med 208 ­ungdomar fick hälften sedvanlig behandling och medicin, och den andra hälften fick förutom detta även KBT-behandling. Det sågs ingen skillnad mellan grupperna vad gäller behandlingsresultatet [7].

En metaanalys av 15 randomiserade, kontrollerade studier där KBT jämfördes med en adekvat kontrollgrupp i form av aktiv kontrollgrupp visade en effektstorlek på 0,24 [8]. En effektstorlek på 0,2 motsvarar en liten skillnad mellan grupperna, en effektstorlek på 0,5 en måttlig skillnad och en effektstorlek på 0,8 en stor skillnad [9]. Sammanfattningsvis bedömer vi underlaget för KBT som evidensgrad 3, det vill säga begränsad eller motsägelsefull.
I en metaanalys omfattande 15 studier konstateras att SSRI hade en effektstorlek på 0,2 [10]. Det motsvarar ett »number to treat« (NNT) om 10, det vill säga att tio patienter måste behandlas för att en patient ska bli bra.
I underlaget för det europeiska läkemedelsverket EMA finns fyra studier (Tabell I) [11-14, 6, 15], varav tre saknar adekvat kontrollgrupp därför att deltagarna varit utsatta för placebotvätt. Placebo­tvätt innebär att alla deltagare först får medicinera med ­placebo. De som svarar positivt på placebo utesluts ur studien. Detta betyder att kontrollgruppen i den senare randomiserade, kontrollerade studien är manipulerad, och sådana studier måste bedömas vara av dålig kvalitet.

Två randomiserade, kontrollerade studier av hög kvalitet med gott behandlings­resultat krävs för att god evidens ska anses föreligga. Vad gäller fluoxetin uppfylls inte detta krav, utan evidensgraden för fluoxetin bedöms vara 3. Den enda studie som uppfyller kravet på adekvat kontrollgrupp är TADS. Denna studie visade ingen signifikant skillnad i resultat mellan fluoxetin och placebo vad gäller tillfrisknande (remis­sion) bedömt utifrån den aktuella depressionsskalan (Children´s depression rating scale – ­revised) [6].
Fluoxetin, likt andra SSRI-preparat har som fruktade biverkningar både ökad sui­cidalitet och ökad, ibland homicidal, aggressivitet. TADS visade att det efter nio månader hade förekommit självmordshändelser hos 15 procent (14,7) av dem som medicinerade med fluoxetin [16]. Självmordshändelserna förekom under hela observationstiden, inte enbart i början. Författare från TADS drog slutsatsen att medicinering med fluoxetin inte var mest kostnadseffektiv på grund av inläggningar på klinik vid självmordshändelser [17]. Författarna ansåg att en ökad frekvens av självmordshändelser hos deprimerade patienter med nya antidepressiva är en viktig folkhälsofråga.
Trots detta rekommenderar Socialstyrelsen SSRI som förstahandsalternativ vid ­behandling av måttligt deprimerade ungdomar i den svenska sjukvården. I och med detta utsätter Socialstyrelsen en stor ungdomsgrupp i Sverige för ett läkemedel med svag effekt mot depression och med stor risk för ökad suicidalitet och andra allvarliga biverkningar.

Endast fluoxetin är godkänt av EMA för behandling av ­deprimerade ungdomar [13]. Socialstyrelsen rekommenderar att även andra preparat som inte är godkända kan användas, till exempel sertralin och citalopram. Detta trots att en europeisk studie med 244 deltagare ungdomar visar att citalopram till deprimerade ungdomar inte gav bättre resultat än placebo [18]. Däremot blev ungdomarna som fick citalopram tröttare än de som fick placebo. Så kallad off-label-medicinering måste betraktas som fria experiment. Detta är en rätt som läkarkåren har, men en sådan omfattande off-label-medicinering som Socialstyrelsen förespråkar kan leda till att denna rätt ifrågasätts.
EMA godkänner fluoxetin enbart på indikationen depression hos barn och unga, medan Socialstyrelsen föreslår off-label. EMA kräver att medicinering med fluoxetin ska föregås av psykologisk ­behandling, Socialstyrelsen förordar SSRI som förstahandsåtgärd. EMA kräver att om medicinering ges så ska den ges samtidigt med psykologisk behandling. Socialstyrelsen rekommenderar att SSRI ges som enda behandling vid måttlig depression. EMA kräver att SSRI-medi­cinering ska initieras och övervakas av en specialist. Socialstyrelsen ställer inga sådana krav.
Det föreligger inget godkännande av SSRI vid ångesttillstånd hos barn. Trots det rekommenderar Socialstyrelsen SSRI vid ångesttillstånd hos barn.

Utifrån bristen på god evidens i Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer framhåller vi att de bör dras tillbaka för omarbetning. Tills ett mer tydligt underlag tas fram får vi nöja oss med EMA:s rekommendationer om sex tillfällen med psykologisk intervention som grundåtagande.
För att uppnå detta behövs förmodligen erbjudande om bred psykoterapeutisk fortbildning för existerande ­personal, det vill säga allmänläkare, sjuksköterskor, ­barnläkare, skolläkare, skolsköterskor, kuratorer och psykologer. Kompetens att arbeta med familjer måste beaktas vid behandling av barn. Eventuell medicinering med SSRI bör skötas av specialister. Med specialister avser vi dem som har utbildning i barnpsykiatri, det vill säga barnpsykiatrer, barnläkare och allmänpsykiatrer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!