Ackreditering av ST-utbildning – framtida utvecklingsinstrument?

Läkarnas specialitetstjänstgöring (ST-utbildning) är i Sverige i dag icke-ackrediterad, det vill säga inget behörigt organ har granskat utbildningen och gett vårdgivarna ett formellt godkännande för dess avsedda uppdrag.
En läkarstuderande med specialistläkarambitioner träder in i ett utbildnings­system där ackreditering av läkarprogrammet och dess examensrätt utövas av Högskoleverket. Efter avlagd läkarexamen fortsätter dock utbildningssystemet på en icke-ackrediterad väg mot specialistcertifiering. Spur-inspektioner av utbildande enheter för ST-utbildning ­genomförs, men trots att ­inspektionernas riktlinjer baseras på Socialstyrelsens ­författning (SOSF 2008:17) innehar de inget ackrediterande mandat.
Vid 2010 års AMEE-kon­ferens (Association for Medical Education in Europe), 4–8 september i Glasgow, presenterades ackreditering som en av den kommande tioårsperiodens mest centrala frågor för medicinsk utbildning [1]. Ackreditering diskuterades som ett potentiellt instrument för kvalitetsutveckling, men diskussionen berörde även den tämligen utbredda synen inom medicinsk utbildning på extern kvalitetsgranskning som ett hinder för kvalitetsutveckling – ­ibland även som ett hot.
Extern kvalitetsgranskning innebär att den utbildande enheten måste kunna redovisa en hög nivå av transparens vad gäller utbildningens struktur, process och/eller produkt. Det är ett faktum att ackreditering per definition innefattar rätten att vid allvarliga kvalitetsbrister utkräva kvalitetsutvecklings­arbete från den berörda kliniken/institutionen, samt rätten att avveckla undermåliga utbildningsprogram.

Ackreditering har dock internationellt visat sig vara en betydelsefull process för kvalitetsutveckling av ST-utbildning, vilket i sin tur varit en förutsättning för en förbättrad hälso- och sjukvård. Det ackrediterande organet ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) är en av de externa ak­törer och/eller faktorer som i hög grad drivit på utvecklingen av amerikansk ST-utbildning de senaste åren [2].
ACGME är i dag det troligtvis största ackrediteringsorganet i världen; en privat professionsorganisation som har ansvar för att ackreditera de närmare 9 000 ST-utbildningsprogram som finns i USA. Styrelsen för ACGME utgörs av medlemmar från bland annat American Medical Association (AMA) och American Board of Medical Specialties (ABMS).
I Sverige saknas ett motsvarande ackrediteringsorgan för ST-utbildning. Spur-inspektioner genomförs med intentionen att verka formativt och resultera i kvalitetsutveckling, även om så inte alltid sker på organisatorisk makronivå [3]. Vem ska ytterst garantera kvalitetsnivån på våra ST-utbildningar gentemot allmänheten och andra intressenter?

Det finns paralleller mellan formerna för det kvalitetssäkringsinstrument som Spur utgör och den ackrediteringsprocess som i dag används av ACGME. Båda samlar in olika typer av data som underlag för sina bedömningar, och båda bygger på »peer-review«. Båda har också intentionen att uppmuntra till kvalitetsutveckling hos de utbildningsprogram som identifierats i behov av detta. Skillnader mellan de två systemen är dock att ackrediteringen sköts av specialitetskommittéer (RRC) med placering inom ramarna för en större professionsorganisation (ACGME) och att den sker regelbundet utifrån en kvalitetsbaserad ackrediteringscykel.
På organisatorisk nivå följer det svenska systemet delvis i det amerikanska systemets fotspår när Spur efter årsskiftet hamnar under IPULS (Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige). Spur-inspektioner är däremot entydigt vårdgivarnas ansvar. Trots att intentionen är att utbildningen »regelbundet ska granskas genom externa inspektioner« (SOSF 2008:17) , beställs inspektion på förfrågan av den utbildande enheten.
Ytterligare en skillnad mellan systemen är ACGME:s tydligare önskan att, som en följd av utvecklingen från ett tidsstyrt till ett målstyrt utbildningssystem, flytta fokus i granskningarna från struktur/process till produkt. Höga och tydliga krav ställs exempelvis på formerna för uppföljning och examination av ST-läkarna.

Skillnaderna mellan systemen kan tolkas som att det finns en högre nivå av obe­roende kvalitetsansvar i ACGME:s ackrediteringsprocess än i vårt Spur-system. På detta sätt kan ett ackrediteringssystem erbjuda externa intressenter lättare insyn i ST-utbildningen samt garantera en acceptabel nivå på kvaliteten.
Utifrån ovanstående jämförelser mellan Spur och ACGME:s ackrediteringsprocess tycks det föreligga möjligheter för att en ackrediteringsprocess i Sverige kan bidra till kvalitetsutveckling. Frågan om hur ett svenskt ackrediteringssystem skulle kunna utformas kvarstår dock. I linje med ett intresse för högkvalitativ svensk hälso- och sjukvård och högsta grad av transparens gent­emot dess intressenter bör diskussionen kring detta hållas levande.
Som nämnts ovan påbörjade ACGME 1999 övergången från ett tidsstyrt till ett målstyrt utbildningssystem för amerikansk ST-utbildning. I samband med detta introducerades sex allmänna kompetenser för ST-utbildning i USA. Alltsedan dess är diskussionen kring allmänna kompetenser och målstyrd utbildning i allra högsta grad levande inom det amerikans­ka ackrediteringssystemet för ST-utbildning:
Vad betyder de allmänna kompetenserna och hur kan de brytas ner? Hur sker övergången från ett tidsstyrt till ett målstyrt utbildnings­system på bästa sätt? Vilka uppföljnings- och examinationsformer är lämpliga att använda i ST-utbildning?
Parallellerna till de aktuella diskussionerna på arenan för ST-utbildning i Sverige är uppenbara [4]. Att inte löpande hålla sig á jour med ACGME:s arbete och dess utveckling av ackrediteringssystemet är troligtvis att göra svensk ST-utbildning, och i förlängningen svensk hälso- och sjukvård, en otjänst. Parallellerna mellan aktuella diskussioner inom sfären för ST-utbildning i USA och Sverige är alltför många och otvivelaktigt tydliga.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.