Dexametason ska ges vid meningit hos barn och vuxna

I The Cochrane Library har den systematiska översikten av kortikosteroider vid akut bakteriell meningit nyligen uppdaterats [1]. Den omfattar nu 24 randomiserade, placebokontrollerade studier med 4 041 patienter. Nyfödda ingick inte i översikten, men alla andra åldrar, och 1 517 var vuxna, det vill säga äldre än 16 år. Interventionsgruppen behandlades vanligen med dexametason 0,10–0,15 mg/kg × 4 i 4 dagar.
Mortaliteten i steroidgruppen och placebogruppen skilde sig inte signifikant, men flera handikapp var vanligare i placebogruppen (Tabell I). En subgrupps­analys visade att steroider halverade förekomsten av svåra hörselskador hos barn i höginkomstländer (relativ risk, RR = 0,54) men inte i låginkomstländer (RR = 1,00). Men om meningit orsakats av andra bakterier än Haemophilus influenzae var minskningen inte statistiskt signifikant. Meningit orsakad av pneumokocker hade högst dödlighet, men dödligheten sänktes signifikant av steroider.
I Tabell I har komplikationer i samtliga fall högre förekomst i placebogruppen än i steroidgruppen även om skillnaderna inte alltid är ­statistiskt signifikanta.
Man kan bli förvirrad av att försteförfattaren till Coch­raneöversikten, Diederik van de Beek, också är försteför­fattare till en metaanalys i ­Lancet Neurology i år med delvis motsatt budskap, det vill säga att dexametason vid meningit reducerar hörselskador något men i övrigt inte har säkerställda positiva ­effekter: ­»The benefit of adjunctive dexameth­asone for all or any subgroup of patients with bacterial meningitis thus remains unproven« [2].
Denna studie är en metaanalys av individuella data från 2 029 fall av bakteriell meningit i fem randomiserade studier publicerade åren 2002–2007, av vilka fyra kommer från låginkomstländer. Orsaken till att metaanalysen bara omfattar dessa studier är att data från individuella patienter var tillgängliga för endast dessa fem studier. Den enda studien från ett höginkomstland (Holland) innefattade inga barn. Därför visar denna metaanalys inte hur vi i Europa ska behandla meningit, i alla fall inte hos barn, och de två studierna från van de Beek är inte motsägelsefulla.
I Cochraneöversikten granskar van de Beek sin egen artikel i Lancet Neurology 2010. Han och hans medförfattare kommer fram till att det skulle krävas en gigantisk multinationell studie med 13 500 meningitpatienter för att ge ett säkert svar på hur olika subgrupper ska behandlas. Men, fortsätter författarna, någon sådan studie kommer nog inte att göras under nästa decennium, och vi ska därför fortsätta ge dexametason till barn och vuxna med bakteriell meningit i höginkomstländer.

Om dexametason är bra för nyfödda med meningit vet vi inte. Kortikosteroider är toxiska för den nyfödda hjärnan, varför man ska tillföra dem till nyfödda endast om det finns stark evidens för positiva effekter [3, 4]. I Cochraneöversikten dras gränsen för dexametason vid 1 månads ålder men i rekommendationerna från brittiska NICE (National Institute for Clinical Excellence) vid 3 månaders ålder [5]. Det finns inga data som säger att kortikosteroider är till nytta före 3 månaders ålder. Jag drar därför slutsatsen att före 3 månaders ålder tippar vågskålen över från nytta till skada och att vi i Sverige bör följa råden från NICE och sätta 3 månaders ålder som nedre gräns för profylax med dexametason.

Jag har bara hittat en studie som använt annan dosering än dexametason intravenöst 0,10–0,15 mg/kg × 4 i 4 dagar [6]. Vi vet att denna dosering skyddar hjärnan i vissa fall av meningit utan att det ger farliga biverkningar. Andra doseringar kan vara effektivare, men det är inte undersökt. Vid misstänkt eller verifierad bakteriell meningit hos barn (inte nyfödda) och vuxna i höginkomstländer ska man alltså ge dexametason iv 0,15 mg/kg × 4 i 4 dagar.
Infektionsläkarföreningens vårdprogram för bakteriell meningit hos vuxna anger dexametason och betametason som alternativ [7]. I Läkemedelsboken 2009/2010 (kapitel 1) sägs att man ska ge steroider till barn och vuxna med meningit, men Betapred anges som enda steroid. Dexametason i injektionslösning är numera licenspreparat i Sverige. Betametason är lättillgängligt (Betapred), men dess effekt vid meningit är inte studerad, och det har sämre penetration till CNS än dexametason.

Det går inte att enkelt översätta doser av en kortikosteroid till en annan. Jag anser att barn- och infektionskliniker alltid ska ha dexametason i injektionslösning i medicinrummet och att Betapred ska användas endast i nödfall, om man inte snabbt får fram ­dexametason.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inge Axelsson arbetar inom the Cochrane Acute Respiratory Infections Group vars ansvarsområde omfattar meningit. Han är korresponderande redaktör för den Cochraneöversikt som diskuteras i artikeln och har i viss mån påverkat innehållet.