Från gesällutbildning till formell utbildning

Det har gått över två år sedan nya specialiseringstjänstgöringen (ST) (SOSFS 2008:17) trädde i kraft [1]. Mycket arbete har ägnats åt att utforma målbeskrivningar och att lösa frågan om utbildning av handledare som nu är obligatorisk. Frågan om den allmänna kompetensen »medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete« har också kommit att få uppmärksamhet.
Det finns emellertid något mycket mer fundamentalt som inte uppmärksammats i lika hög grad; den grundläggande synen på ST-utbildningen [2]. Under lång tid har läkarutbildningen präglats av en syn på utbildning där tid och placeringar haft stor betydelse, vilket inte är särskilt märkligt med tanke på läkaryrkets tradition av ett gesällliknande utbildningssystem. Tid har varit en indikator på förväntad kvalitet. Ofta har de direkta lärandemålen inte varit tydligt kommunicerade.
Med nya ST kommer i stället målen att ställas i cent­rum; vad ska uppnås inom en given placering, och där tid blir något mer sekundärt. Mål kräver också bedömning, och bedömningar både måste ha hög grad av validitet och reliabilitet.
Inom vårt program för ­ST-handledarutbildning vid ­Karolinska universitetssjukhuset har vi aktivt bearbetat och diskuterat vikten av att försöka se utbildningen som målstyrd. Detta är inte på ­något sätt enbart en retorisk fråga utan har direkta återverkningar för hur handledning och utbildning genomförs och prioriteras i verksamheten; målen måste kommuniceras och tydliggöras, och målen måste bedömas.

Som obligatorisk del i vår handledarutbildning måste deltagarna lämna in ett skriftligt arbete om något som riktar sig mot kvalitetsförbättring i den ST-utbildning de i dag är inblandade i. Varje uppgift kommenteras skriftligt av undertecknade och delges även verksamhetens studierektor.
Vi har sedan kategoriserat och arkiverat alla inlämningsuppgifter för att kunna gå tillbaka och studera vilka frågor som har diskuteras, vilka lösningar som har lanserats osv. Ur detta material har vi nu valt fem kursomgångar, tre från 2009 och två från 2010, för att närmare analysera vilken syn på utbildning, tidsmässig eller målstyrd, deltagarna gav uttryck för. Resultatet är sammanfattat i Tabell I.
Det går naturligtvis mycket enkelt att ifrågasätta värdet av dessa resultat och hävda att exempelvis undervisningen varit bristfällig. Från vår sida däremot tolkar vi resultaten som en »temperaturmätare« för hur det ser ut i verksamheten. Vår slutsats är att tidsmässig styrning ligger kvar som en stark utbildningsstrategi, dels av tradition men också av rent schematekniska skäl.
Tidsmässighet och placeringsfokusering är djupt rotade i våra mentala föreställningar, och det krävs ett mycket medvetet och aktivt arbete för att försöka modifiera sådana föreställningar [2]. Med målstyrning kommer ett naturligt behov av en kontinuerlig utvärdering, och det är bedömningen av uppnådd kompetens som ska vara styrande, där tiden mer är en ram för planeringen. Detta innebär de facto att en ST-­läkare inte kan sättas in i en lucka i klinikens verksamhet, vakanser måste lösas av vikarier inte av ST-läkare.
Exemplen från andra länder visar på exakt samma tendenser. Skillnaden mellan svensk ST-utbildning och de i exempelvis USA, Storbritannien och Kanada, är att där finns extern ackreditering. Program som inte håller kvalitativa mått kan få sin rätt att bedriva utbildning återkallad eller bli satta under särskild övervakning [3].

Vårt svenska Spur fyller delvis en sådan funktion men har inte de muskler och det mandat som externa ackrediteringsorgan har i de länder som nämnts ovan. En av de senaste stora studierna om amerikansk läkarutbildning visar också tydligt att det är just externa ackrediteringsorgan som varit mycket viktiga drivkrafter för att förändra utbildningarna och att detta inte skulle ha skett utan ett tydligt externt tryck [3].
Det finns som vi ser det två strategiska frågor för morgondagens ST-utbildning. Den första är att aktivt arbeta med förändring av den mentala bild som i dag tycks prägla svensk ST-utbildning. Till detta kommer att målstyrning kräver aktiva bedömningar (workplace-based assessment), men att bedöma och bedömas är något som delvis är främmande för mångas mentala föreställningar.
Den andra är frågan om extern ackreditering. I dag är många starkt skeptiska till extern ackreditering. Vår uppfattning är att ackreditering kan fungera bra, men den ­ideala situationen är om kva­liteten kan skötas och regleras av professionen i en »peer review«-process. Detta ställer stora krav på att det används kraftfullt och inte bara blir en social »site visit«. När myndigheten inte nöjer sig med denna metod väcks tankar på ett mer byråkratiskt ackrediteringsorgan med tydliga och tvingande mandat.

Målstyrning och bedömningar i fokus kräver en förändrad mental bild på organisatorisk nivå av ST, och en sådan förändrad bild kommer inte automatiskt oavsett politisk retorik. Ett Spur med mandat som ett externt ackrediteringssystem i kombination med ett aktivt pedagogiskt internt utvecklingsarbete krävs. Program som inte håller externt uppsatta kvalitetsmått bör stängas även om detta smärtsamt strider mot mångas mentala bekvämlighetszon och föreställningar om hur utbildning och lärande organiseras och hur utbildningskvalitet upprätthålls.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.