Debatten om användningen av s k nya, dyra läkemedel, och framför allt förekommande regionala skillnader, är mycket viktig. Den hakar Örjan Strannegård och Fredrik B Thorén på. Strannegård kämpar likt en Don Quijote för bruket av Multiferon (naturligt interferon)– ett läkemedel som han verkligen tror på – och det hedrar honom.
Orsaken till att ett läkemedel är underutnyttjat kan vara strama ekonomiska ramar, men också, som i detta fall, att professionen anser att mer data krävs för att underbygga indikationen för läkemedlet i fråga. När Multiferon registrerades 2006 på indikationen adjuvant behandling av högriskmelanom hade Svenska melanomstudiegruppen (SMSG) kontakt med både Läkemedelsverket och Örjan Strannegård. Orsakerna till att SMSG inte rekommenderar Multiferon (föregånget av två kemoterapikurer med dakarbazin, DTIC) som adjuvant behandling framgår tydligt i Johan Hanssons ledare i Acta Oncologica (2006;45:369-72).
Den planerade finala analysen 2001 av den prospektiva randomiserade studien med DTIC × 2 följt av sex månader Multiferon 3 MU sc 3 ggr/v under sex månader versus kontroll visade ingen skillnad mellan armarna avseende recidivfri överlevnad och melanomspecifik överlevnad.
De data som ligger till grund för registreringen bygger på en oplanerad retrospektiv subgruppsanalys och är därmed enbart hypotesgenererande. Det finns orsaker till varför reglerna för analys av randomiserade studier är så strikta. Så fort man frångår reglerna lurar osynliga faror, som kan leda till felaktiga bedömningar.
I motsats till många publicerade studier med adjuvant rekombinant interferon visar den oplanerade retrospektiva analysen av studien med Multiferon en signifikant minskning av melanomrelaterad död (HR = 0,65, P = 0,022) och en nästan signifikant effekt på totalöverlevnad (HR = 0,71, P = 0,052). Effekten på överlevnad ses först efter tre år, vilket är biologiskt svårt att förklara.
När resultatet av en studie så kraftigt avviker från resultaten i andra studier måste man fråga sig varför. Är naturligt interferon så mycket mer potent än rekombinant? Beror det på att man frångått reglerna för analys av randomiserade studier?
Även på Läkemedelsverket måste man ha frågat sig detta och ställde som krav för registrering att en konfirmerande studie gjordes. I en skrivelse 2009 påpekar man ånyo att en jämförande studie mot rekombinant interferon skulle vara av värde för att visa eventuell överlägsenhet för naturligt interferon.
Representanter för Nordiska melanomgruppen diskuterade vid ett par tillfällen möjliga studier med Swedish Orphan, som saluför Multiferon. Norden skulle uppenbart vara för litet för en adjuvant studie med rimlig inklusionstid. I stället diskuterades en neo-adjuvant studie som skulle ge ökad information om Multiferon, och den kommer att starta i Tyskland efter nyår. Den kan dock inte belägga indikationen adjuvant postoperativ behandling.
I nuläget finns flera nya läkemedel som är betydligt mer intressanta för pågående/kommande adjuvansstudier. Det nationella vårdprogrammet för malignt melanom genomgår för närvarande en revidering, och inte heller i nästa version kommer adjuvant behandling med Muliferon att finnas med.
Värdet av Multiferon i behandlingen av malignt melanom måste helt enkelt studeras vidare.
