Riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder är viktiga för vården

Heidi Stensmyren och Ove Andersson diskuterar Socialstyrelsens preliminära Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (riktlinjerna) [1] i Läkartidningen 46/2010 (sidan 2905) [2]. De belyser problematiken med primärprevention i sjukvården och menar att särskilda socialpolitiska satsningar krävs. I grunden delar jag ­deras resonemang, särskilt att patientens behov av sjukdomsbehandling ska vara i centrum och att vården inte får sjukdomsförklara osunda levnadsvanor.
Jag menar dock att såväl sjukdomsförebyggande som hälsofrämjande har en central plats i hälso- och sjukvården. Jag vill här problematisera kring hur riktlinjerna både kan berika och komplicera dagens sjukvård, snarare än att avfärda dem och hävda att bibehållandet av en god hälsa enbart ska vara »individens och samhällets ansvar, inte sjukvårdens«.

Stensmyren och Andersson skriver genomgående »sjukvården«, inte hälso- och sjukvården. Sedan 1982 har vi dock en hälso- och sjukvårdslag som stipulerar att »hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa«. »Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.« Kärnfrågan är när det är, respektive inte är, lämpligt att ge upplysningar i sjukdomsförebyggande syfte.

Cirka hälften av riktlinjernas rekommendationer berör sekundärprevention (diabetes, hypertoni, cancer, hjärtinfarkt, hudsjukdom, lungsjukdom etc). Receptblocket behöver kompletteras med and­ra behandlingar, som ibland är mer effektiva. Riktlinjerna ger oss evidens för när och hur. Nya behandlingar kräver dock nya resurser, vilket tyvärr inte tydliggörs i riktlinjerna.
Ibland saknar vi också ­pedagogisk kunskap för att kunna arbeta patientcentrerat med levnadsvanor. Det är inte självklart för en patient med knäartros att fysisk aktivitet hjälper när hon får mer ont efter promenaden. Hur förklarar vi det? Varför och hur kan ett blodtryck påverkas av alkohol? Vi måste själva förstå för att kunna informera vidare. Ett aktuellt studiebrev från Svensk förening för allmänmedicin fokuserar på detta [3].

Primärprevention är ibland en naturlig del av vården, till exempel får patienten med oro över att ha, eller framöver få, en viss sjukdom naturligtvis information om vad han eller hon kan göra för att minska risken. Vi är också vana att hjälpa våra patenter med att sluta röka. I andra situationer kan primärprevention förvisso vara mer problematiskt. Hur mycket ska vi lägga oss i när sjukdom eller skada ännu inte har uppstått? Hur hanterar vi avvikande, ospecifika prov, särskilt surrogatvariabler såsom lipider, och hur gör vi när patienten inte är fullt ­medveten om sina osunda levnadsvanor?
Här måste vi överväga hur vi ska gå vidare. I vågskålen ligger såväl risken för patienten om vi inte gör något som sannolikheten för att vi kan bidra till förändring. Vi vill inte försämra patientens upplevelse av hälsa genom att sjukförklara provsvar eller dåliga vanor.

Vi ska inte blanda ihop begreppet primärprevention med hälsofrämjande. Hälsofrämjande innebär just att förbättra patientens egenupplevda hälsa och därmed hälsorelaterade livskvalitet. Detta bör alltid vara vår uppgift. Att uppleva att man kan påverka sitt liv och sin hälsa med sina levnadsvanor kan vara starkt hälsofrämjande.
Hälsofrämjande kan innebära att inspirera patienten till nya levnadsvanor eller en resursmobilisering som ger en känsla av makt över sitt liv, och därmed bidra till bättre egenupplevd hälsa. Dessa processer kan vi inom vården säkert bli bättre på, och även här kan riktlinjerna vara ett stöd.

I den enskilda konsultationen måste dock patientens agenda vara i centrum och utgöra en utgångspunkt för ett ställningstagande till huruvida primärpreventiva insatser kan vara aktuella. Det ska vara tydligt att det är en si­tuation där patienten ostört kan få hjälp med sina problem. Det är inte samhällets folkhälsointressen som ska tillgodoses [4]. Riktlinjernas indikatorer för uppföljning av vårdåtgärder är därvidlag ett hot. Påbud om att registrera individers levnadsvanor i journaler, med syfte att få statistik över levnadsvane­arbetet, kan bli kontraproduktivt [5]. Kartläggnngen kan också rubba förtroendet för vården och upplevas som »hälsofascism«, vilket dagens samhällsdebatt är mycket vaksam på.

Stensmyrens och Anderssons tankar om särskilda socialpolitiska satsningar är intressanta. Sjukdomsbehandlingens roll för den ökade livslängden lär ju vara rätt begränsad. Norsjöprojektet och det finska Nordkarelenprojektet (som startades 1972 och vars syfte var att minska den höga dödligheten i hjärt–kärlsjukdom­ar genom bland annat ändrad livsstil) har inspirerat, och barn- och mödrahälsovården är föredömen.
Men även dessa verksamheter är inom ramen för hälso- och sjukvård, och medicinsk kompetens behövs därför. En kompetens som är väl förtrogen med evidensen för levnadsvanornas primär- och sekundärpreventiva betydelse.
Även om välfärdspolitiken har bidragit till en bättre folkhälsa anses ojämlikheten i hälsa ha ökat, då ohälsosam livsstil är vanligare i socioekonomiskt svaga grupper. Ibland behövs extra stöd i form av information och behandling med levnadsvanor.
Mödra- och barnhälsovården har fördelen att nå alla i samma utsträckning och kan tydligt erbjuda mer stöd vid behov, medan sjukvården når dem som har förmåga att aktivt söka upp den.

Jag ser riktlinjerna som ett stort steg, något av ett paradigmskifte för Socialstyrelsen. Implementeringen är ­säkert en långvarig process.
Jag ser dock med viss oro på hur politikerna ska hantera detta. Det är angeläget att implementeringskunskap utnyttjas och att det sker på ett sätt som stämmer med vårdens arbetssätt och kultur. Vi måste akta oss så att arbetet med levnadsvanor inte kommer i vanrykte och upplevs som patetiskt som de 6–8 brödskivorna eller som en ­hotande hälsofascism.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.