Enkla och långsiktiga regler bör gälla för ersättningssystemen i primärvården

Vanligast är att ersättningen till vårdgivarna utgår i form av kapitation (vårdpeng). Det finns dock flera andra ansatser eller modifieringar. Få landsting använder sig enbart av en vårdpeng som grund för ersättningen [1-3]. En modifiering är att ersättningen, åtminstone till en del, baseras på antalet besök och på vårdens innehåll. En annan är ersättning på basis av prestation, och en tredje är att vårdpengen differentieras med hänsyn till patienternas vårdtyngd. Min åsikt är att de olika formerna är onödiga och inte ändamålsenliga och att vårdpengen är den enda vettiga ersättningsformen. För att utveckla och underbygga mina påståenden måste man se den pågående vårdreformen i ett större och längre perspektiv.
Lagen om valfrihetssystem som trädde i kraft i januari 2010 innebär att det råder etableringsfrihet för tillhandahållande av vårdtjänster i primärvården. Samhället bestämmer alltjämt hur mycket resurser som ska ställas till förfogande, priserna och subventionerna, medan produktionen kan ske i konkurrens och tillhandahållas av privata leverantörer.
Det är också samhället som bestämmer målet för vården, medan vårdgivarna bestämmer hur den ska genomföras. Det vårdavtal som vårdgivaren måste ingå med landstinget innehåller ett omfattande regelverk som bland annat anger de kvalitetskrav vården måste uppfylla.
Reformen innebär bland annat att transparensen i primärvården påtagligt förbättras och att ett belöningssy­stem införts för att främja bättre resultat. Målet kan ses som att primärvårdens uppgift är att förbättra hälsotillståndet (maximalt) med en given tillgång på resurser. Två villkor kan formuleras för att reformen ska fungera väl i ett längre perspektiv:
• Det måste bli möjligt att formulera det övergripande målet på ett sätt som kan mätas på ett entydigt sätt.
• De regler som bestämmer ersättningen till vårdgivarna måste ligga fast i ett längre perspektiv och får inte styra valet av vård och hur den ska utföras.
I dag går det inte att mäta det grundläggande målet på ett objektivt sätt. I stället används indikatorer. Ofta tycks landstingen se de angivna värdena på indikatorerna som tillfälliga: nya (skarpare) värden ska preciseras senare.
Den nuvarande ansatsen och aktuella indikatorer kan inte tillämpas alltför länge, då man kan förvänta sig att vårdcentralerna åtminstone i viss utsträckning kommer att sträva efter att enbart uppfylla angivna värden på indikatorerna och därefter inrikta sig på att ge en så billig vård som möjligt. Det är med andra ord möjligt, om inget görs för att utveckla målstyrningen, att reformen i huvudsak leder till att hälsotillståndet blir i stort sett oförändrat, men att vården blir mer kostnadseffektiv.
Avkastningen kommer då i första hand att tillfalla dem som äger och arbetar på vårdcentralerna. Konkurrensen mellan vårdgivare kan dock leda till att servicenivån förbättras, en förändring som i första hand gynnar vårdtagarna.
För att reformen ska nå längre måste kraven på vårdcentralerna öka över tiden på ett sådant sätt att det också ligger i vårdgivarnas långsiktiga (vinst-)intresse. För att detta ska bli möjligt måste förbättrad hälsa kunna mätas och avläsas. Dessutom måste förbättrad hälsa hos en vårdcentrals patienter medföra att anspråken på vårdresurser minskar i ett längre perspektiv (allt i övrigt lika). Detta är en av de grundbultar som reformen kan sägas vila på.
Goda nyheter är att framsteg görs på området att mäta förbättrad hälsa. Utvecklingsarbetet tar sin utgångspunkt i begreppet »capabil­ity«, det vill säga individens förmåga (eller potential). Mycket tyder på att det inom en 5-årsperiod blir möjligt att på detta sätt börja mäta huruvida hälsotillståndet är på väg att förbättras (allt i övrigt lika) för patienter tillhörande en specifik vårdcentral [4].
Givet tolkningen ovan av hur målet för vårdgivarna bör formuleras och mätas kan svar lämnas på frågan hur ersättningssystemet bör utformas. Det grundläggande problemet med prestationsrelaterad ersättning är att den implicit bygger på antagandet att vårdgivarens ekonomiska incitament måste förstärkas. Varför är oklart. De incitament som den nya vårdvalsmodellen ger upphov till – ersättning i form av vårdpeng – torde vara starka och har på kort sikt sin grund i följande tre faktorer:
• konkurrensen mellan existerande vårdgivare.
• den potentiella konkurrensen genom hotet om nya aktörer på marknaden.
• ökad avkastning genom kostnadseffektivare vård.
De två första faktorerna gör det svårt för en vårdgivare att slarva med kvaliteten och kan dessutom förväntas leda till ökad fokusering på att göra vården lättillgänglig för vårdtagarna. För att den nya vårdvalsmodellen ska fungera väl bör blicken i första hand fästas på uppdragsgivaren, inte på vårdgivarna. Verkningskraften i ovan angivna förhållanden bestäms av landstingens ambitioner vad gäller marknadens effektivitet. Landstingen måste underlätta för nya aktörer att etablera sig och för existerande aktörer att expandera. Den tredje faktorn växer fram naturligt men kommer sannolikt att stimuleras om marknaden kännetecknas av konkurrens och innovation.
En viktig förutsättning för att den nya modellen ska fungera är att den leder till delegering under ansvar. Med andra ord är det ytterst vårdgivarna som utifrån resultatkravet bestämmer hur vårdproduktionen ska ske och hur kvaliteten ska säkras. Att betala specifikt för att vissa indikatorer uppfylls innebär att relationen mellan uppdragsgivare och uppdragstagare blir mindre transparent och vittnar om en klåfingrighet som kan visa sig vara skadlig. Dessutom kan prestationsbaserade ersättningar bädda för framtida problem då de kan framkalla ett strategiskt beteende hos vårdgivarna. Har ett prestationsbelöningssy­stem en gång införts finns risk för att krav kommer att ställas på att nya prestationer ska belönas och kanske i större utsträckning än hittills.
I ett längre perspektiv förstärks de ekonomiska incitamenten ytterligare genom att vårdgivarna tydligare kommer att kunna utläsa resultatet av sina vårdinsatser, vilket kommer att styra dem mot att uppnå bättre hälsa hos de listade patienterna. Som nämnts kan förbättrad hälsa förväntas leda till lägre kostnader för vården.
På likartade grunder kan ersättningssystem som beaktar antalet besök i primärvården förkastas. Med en fungerande konkurrens och en effektiv marknad är det svårt att tänka sig att kapitation kan leda till att vårdgivare strävar efter att minska antalet besök, utan hänsyn till effekterna på vårdkvaliteten. En sådan strategi kan inte överleva. Om reformen ska leda till ett gott resultat bör den på längre sikt innebära att antalet besök kan minskas (allt i övrigt lika).
Så till den tredje frågan, den om vårdpengen ska bestämmas av vårdtyngden. Även en sådan ersättningsform måste anses diskutabelt, därför att den kan ge fel signal. Vårdgivarna bestämmer hur en sjukdom ska klassificeras, och mått på vårdtyngd är sålunda inte en oberoende faktor. Om ett mått på vårdtyngd ligger till grund för ersättningen finns risk för att vårdgivarna belönas för att de bidrar till ökad efterfrågan.
Däremot anser jag att vårdpengen bör differentieras med hänsyn till socioekonomiska förhållanden. En vårdcentral kan inte och ska inte kunna påverka sammansättningen av dem som listar sig med avseende på kön, ålder etc. Socioekonomiska förhållanden är dessutom den faktor som till syvende och sist förklarar variationerna i efterfrågan på vård.
Avslutningsvis bör några ord sägas om ersättningen över tiden. Jag har förordat en renodlad vårdpeng, differentierad med hänsyn till socioekonomiska förhållanden. Vårdpengen bör dessutom vara oförändrad under en längre tidsperiod (4 till 5 år). Där­emot bör man överväga att knyta vårdpengens förändring från ett år till ett annat till sjukvårdens produktionskostnadsindex, men inte nödvändigtvis så att förändringen är direkt proportionell.
Med så enkla och långsiktiga regler finns det all anledning att anta att reformen blir framgångsrik och resulterar i bättre hälsa och bättre avkastning med de resurser som satsas på vården.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.