Anders Tegnell, Mårten Gerle, Anne-Liis von Knorring och Gerhard Andersson har å Socialstyrelsens vägnar avböjt vår anmodan om att för revision dra tillbaka rekommendationerna om behandling av deprimerade unga [1, 2]. Vår replik tar upp frågorna om behandlingseffekt, suicidalitet och svår depression.

Tegnell och medförfattare hävdar att det ger hög studie­kvalitet att sortera bort dem som blir bättre av placebo innan effekten av aktiv substans jämförs med placebo. Syftet med s k placebotvätt är att få ett bättre utfall för den aktiva substansen genom att minska antalet placebo-responders [3]. I tre av de fyra studierna av fluoxetin vid ­depression hos unga uteslöts cirka 5 procent av studiepopulationen på grund av placeborespons före randomiseringen [4-6]. Vi antar att detta påverkade jämförelsen av effekt mellan fluoxetin och placebo. Nåväl, det viktigaste fyndet är att resultatet ändå var svagt för fluoxetin.

Av samtliga fyra randomiserade studier med fluoxetin visade endast en bättre effekt för fluoxetin än placebo vad gäller remission (tillfrisknande). Inte i någon av de aktuella studierna skattade de 281 fluoxetinbehandlade unga själva sin förbättring som signifikant större än de placebobehandlade [4-8]. Vi anser att de unga själva bör uppleva medicineringen som bättre än placebo för att effekt ska anses föreligga. Ändå hävdar Socialstyrelsen »evidensgrad 1« [9] och utfärdar en rekommendation vid måttlig depression (»prioritet 2«) [10].
Kognitiv beteendeterapi (KBT) har ingen effekt i jämförelse med kontrollbehandling vid behandling av depression hos unga i tre studier av hög kvalitet med 245 KBT-behandlade ungdomar [7, 11, 12]. Vid uppföljning av 19 studier med KBT vid depression fanns det inte någon kvarstående behandlings­effekt efter ett år [13].
Socialstyrelsen hävdar trots detta att det föreligger ett »gott vetenskapligt underlag« [9] och utfärdar en rekommendation vid måttlig depression hos unga (»prioritet 3«) [10].
Den referens som Tegnell och medförfattare hänvisar till för att motivera rekommendationer utifrån väntelistekontroll yttrar sig enbart om vikten av att rapportera fylligt om både behandling och kontroll [14]. Författarna (Boutron et al) skriver: »Först och främst är valet av kontrollgrupp viktigt och kommer att påverka den observerade effekten av behandlingen.«
Det var ju också vår poäng då vi hävdade att psykosocial behandling bör mätas mot en aktiv kontrollbehandling. Behandling jämförd med väntelista ger för de flesta interventioner hög effekt och kan inte utgöra ett jämförelse-underlag för rekommendationer.

Det finns en studie av Trowell et al om psykodynamisk terapi eller familjeterapi som visar goda resultat vid behandling av depression hos 9–15-åriga unga [15]. Efter nio månaders behandling med elva sessioner familjeterapi eller 25 sessioner psykodynamisk terapi var graden av remission cirka 75 procent. Resultatet blev ännu bättre vid uppföljning efter sex månader.
Med detta resultat och en god studie till har dessa metoder uppnått god evidens. Detta borde ha noterats av Socialstyrelsen, som i stället klassar ned dessa metoder genom att förklara att »sjukvården kan i undantagsfall erbjuda … familjeterapi (prioritet 8) … psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 10)« [10]. Socialstyrelsen tillämpar en 10-gradig skala i sin prioritering.

En viktig fråga är om behandlingen minskar suicidaliteten. I de sex studier av KBT vid depression där suicidalitet mättes före och efter behandlingen var effektstorleken 0,18, det vill säga obetydlig [13]. I »Treatment for adolescents with depression study« (TADS) mättes suicidaliteten före och efter behandlingen med självskattningsskalan »Suicidal ideation questionnaire«, och varken fluoxetin eller KBT gav bättre effekt än placebo [7].

Tegnell och medförfattare framhåller att när tio unga svarar positivt på selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) så drabbas en patient av en självmordshändelse på grund av medicineringen. De anser att detta innebär »… stor nytta i förhållande till risken« [1].
I en studie på citalopram till deprimerade unga förekom 12 procent självmordshändelser i behandlingsgruppen; dvs dubbelt så mycket som i placebogruppen [16].
Den enda studie som undersökt självmordshändelser under nio månaders medicinering med fluoxetin är TADS, som rapporterade 15 procent självmordshändelser, vilket var signifikant mer än i placebogruppen [17]. En stor del av självmordshändelserna inträffade efter 12 veckors behandling. Vi kan därför tala om bedömning av suicidalitet med fluoxetin före och efter TADS. Det bedöms att SSRI fördubblar risken för självmordshändelser jämfört med placebo, och i en studie på SSRI vid tvångstillstånd noterades ett fullbordat självmord [18].
Tegnell och medförfattare vidhåller rekommendationen att använda olika SSRI-preparat »off label«. De kodifierar därmed aktuell förskrivningspraxis inom barnpsykiatrin till nationella rekommendationer, vilket inte överensstämmer med evidensbaserad medicin. Vi ­hävdar att detta strider mot Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) uppfattning, som utifrån det vetenskapliga underlaget förordar enbart fluoxetin [19].

Depression hos unga bestäms efter graderna lätt, måttlig och svår, och efter omfattningarna enstaka episod, upprepade episoder eller kronisk. Vi anser att det är viktigt att se vad som passar den enskilda patienten utifrån typen av depression, förändringsprocess, livsomständigheter och preferenser [20]. Svåra depressioner utmärks av sådant som hemmasittande, självskadebeteende och suicidalitet. Här kommer inte Socialstyrelsen med några centrala rekommendationer men förordar i det vetenskapliga underlaget elbehandling (ECT) och tricykliska antidepressiva [9]. Vi önskar att behandlingen av svåra depres­sioner hos unga definieras som ett utvecklingsområde.
Många av dessa unga har en bakgrund med tidiga och upprepade trauman och benämns ibland »developmental trauma disorder« [21]. Om dessa tillstånd växer det fram en klinisk kunskap av multimodala interventioner med bl a aktiv multimodal psykoterapi [22], kombinationsbehandling av individualterapi och gruppterapi vid dialektisk beteendeterapi eller psykodynamiska kombinationsvarianter [21].

Sammanfattningsvis kvarstår vår bedömning av en ogynnsam relation mellan nytta och risk i Socialstyrelsens rekommendationer samt vikten av att SSRI bör skrivas ut till barn enbart av specialister (barnpsykiatrer, barn­läkare och vuxenpsykiatrer).

Läs slutreplik:

Ingen anledning ändra riktlinjerna

Tidigare inlägg:

I LT 45/2010 (sidorna 2823-4) uppmanade Göran Högberg och medförfattare Socialstyrelsen att revidera rekommendationerna om behandling av deprimerade unga patienter. Socialstyrelsens företrädare förklarade i en replik att förändringar kan göras om kunskapsläget så kräver men att man för närvarande inte ser någon anledning till förändring.