Sambandet mellan sjukdom och arbetsförmåga är många gånger svårt att klarlägga. Avseende arbetsförmåga går det främst att urskilja tre variabler som samverkar med varierande dignitet. Den förs­ta handlar om individen (karaktär, livssituation, upplevda besvär, motivation etc), den andra är arbetssituationen (arbetsmiljö, arbetets art, belastning mm) och den tredje är samhällets attityder och spelregler (ersättningsmöjligheter).
Medicinsk sjukdom i mer ­preciserad form med en dia­gnos som bygger på avvikelser i ­laboratorievärden, röntgenfynd eller histopatologi är långt ifrån dominerande bland diagnoserna hos ­långtidssjukskrivna på en ­di­striktsläkarmottagning. Det som många gånger präglar sjukskrivningsbilden är problematik färgad av subjektivitet och omätbarhet.
Detta är väl förenligt med WHO:s internationella sjukdomsklassifikation, ICD-10, som används i klinisk praxis. Den innehåller inte bara mer eller mindre mätbara somatiska sjukdomar, utan även kvantitativt omätbara kriteriediagnoser och rena symtomdiagnoser, i sig alltså värderade som sjukdom, enligt WHO. Begrepp som »arbetsförmåga« och »arbetsoförmåga« saknar däremot medicinsk definition och giltighet.
Dessa begrepp kan i ICD-klassificeringen inte kategoriseras med annat än möjligen så kallade Z-koder, vilka inte används i sjukskrivningsärenden. »Kategorierna Z00–Z99 är tänkta att användas för tillfällen när andra omständigheter än sjukdom, skada eller yttre orsak registreras som diagnos eller problem«, enligt Socialstyrelsens ICD-10 för primärvård. Ingen Z-kod existerar i Försäkringskassans egen listning av de vanligaste dia­gnoskoderna (81 stycken) för pågående sjukfall, se ‹http://statistik.forsakringskassan.se›.
I Försäkringskassans svar på ett regeringsuppdrag (16 april 2010) [1] står att man begär »särskilt läkarutlåtande« (SLU), vilket utfärdas av läkare med fördjupad utbildning i försäkringsmedicin, i knappt 4 procent av de längre sjukskrivningarna. Är de 96 procent av de långtidssjukskrivna som inte får denna »fördjupade« bedömning inte värda detta? Eller tillför denna bedömning inte något?
I samma skrivelse anges att läkare med utbildning i försäkringsmedicin, i ett försök med fiktiva patientfall, »uppvisade mycket låg överensstämmelse både när det gäller bedömning av vilka aktivitetsbegränsningar de båda fiktiva patienterna hade och för nivån på aktivitetsbegränsningarna vid användandet av SLU-formuläret«.
I stället förordas användning av ett mer strukturerat FAP-formulär (funktions- och förmågeprofil), som dock fortfarande ger »en låg interbedömarreliabilitet. Det ger fortfarande en för stor spridning i träffbilden, vilket innebär skillnader i medi­cinska bedömningar«. Vidare noteras att experimentet inte omfattade »den avgörande frågan om vilka aktivitets­begränsningar som ska anses krävas för rätt till ersättning«. Försäkringskassan slingrar sig alltså kring det faktum att kejsaren är naken och att det ofta inte går att klä begreppet arbetsförmåga i medicinska termer.
Politiker har kunnat gynna sina egna karriärer genom att utlova diverse rättigheter. När pengarna sedan inte räcker (i sig bristfälligt belyst då kostnader via andra skattefinansierade åtgärder och system vanligtvis inte samredovisas) hävdar man att det är läkarnas fel. I verkligheten är det inte läkarna som har byggt upp dessa försäkringssystem eller utbildat sig för att hantera dem.
Efter beslut som minskade samhällets rehabiliteringsresurser på 1990-talet har politikerna sedan omdefinierat problemet från att det som tidigare var ett arbetsmiljöproblem nu handlar om fusk och överutnyttjande med hjälp av läkarintyg. Påståendet att läkarna mest har skrivit intyg efter önskemål är dock svagt underbyggt. Enstaka individer som fuskat förekommer säkert, men att generalisera detta saknar grund.
Antalet sjukskrivna ökade inte påtagligt runt millennieskiftet. Det var sjukskrivningslängden som ökade, tidsmässigt, alltså sammanhängande med försämrade rehabiliteringsmöjligheter. Det var inte bara den ekonomiska krisen 1992 som drabbade stora arbetsgivare som kommuner och landsting utan även politiskt fattade beslut som slopade statsbidrag till företagshälsovård och upphävda möjligheter till förtidspension på deltid.
Den »renodling« av sjukförsäkringen som genomförts efter 1995 saknar stundtals sunt förnuft. Politiska beslut har ödelagt det tidigare systemet med »anpassningsgrupper« hos större arbetsgivare, det vill säga där sjukfrånvaron kom att öka mest. Detta är väl belyst av Tor Larsson med flera [2].
I stället för att sätta patienten i centrum och försöka få sy­stemen att samverka, där intresserade och rehabiliteringskompetenta personer (många gånger kanske inte läkare) borde vara drivande, kan man nu från byråkratiska skrivbord fira triumfer genom ifrågasättande av läkarintyg. Dessa intyg, ofta formulerade under tidsbrist och frustration, görs till en huvudfråga, medan personen bakom reduceras till något man kan diskriminera och stigmatisera. Detta är en skam för politiken som naturligtvis också vidrör väsentliga frågor i samhället, såsom grundläggande värderingar och samhällets utformning bortom retoriken.
Att sjuka och svaga människor, många gånger i slutet av sitt yrkesverksamma liv, nu ska utförsäkras enligt ett hårt byråkratiskt koncept till en arbetsmarknad där de inte behövs och som inte ens klarar av att bereda arbete åt unga och friska människor (enbart i åldersgruppen 15–24 år definierades 147 200 personer som öppet arbetslösa i Statistiska centralbyråns statistik september 2010) handlar kanske i praktiken om generellt hårdnande villkor och om att sänka ersättningsnivåerna i systemen. Det vore då ärligare att stå för detta i stället för att missbruka sjukvårdens begränsade resurser.
Det finns realiteter där bristerna i dag lyser igenom. Den geriatriska populationen förtjänar ofta en bättre medicinsk bedömning, patienter med en dödlig diagnos som hjärtsvikt kan många gånger vara undermedicinerade med prognosförbättrande läkemedel och så vidare.
Att bedöma en människas arbetsförmåga kan vara svårt, ibland omöjligt, på en mottagning fjärran från patientens verkliga arbetssituation. Några objektiva kriterier för detta finns inte. Hur länge ska den felaktiga föreställningen att läkare är bra på detta fortsätta att presenteras som något slags sanning? Att bedöma arbetsförmåga ingår inte i ­läkarutbildningen. Som läkare har man som regel inga instrument för detta utöver erövrad erfarenhet och tilltro till patienten, egenskaper som nu kränks av politiker och Försäkringskassan. Det är ett misstag att ytterligare binda upp läkarkompetens i försäkrings- och försörjningsärenden, detta kan lika gärna ligga på andra händer. Vi borde i rollen som läkare få hålla oss till det vi utbildat oss för.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.