Det är med stor tillfredsställelse som vi finner att kollegerna Johan Franck och Carl-Olav Stiller »i grunden är positiva till användning av disul­firam för behandling av alkoholberoende« och att de anser att »disulfiram kan ha positiva terapeutiska effekter«. Sålunda är vi ju helt överens, och det är därför ytterligt förvånande att de trots detta inte tycker att disulfiram platsar på »Kloka listan«.
Argumentationen härför är dock märklig och svårförståelig då de anför att »Kloka listan har därmed en helt annan utgångspunkt än Läkemedels- verkets behandlingsrekommendation för alkoholberoende« [sic]. Har man inte patientens bästa som ledstjärna för Kloka listan? Det torde man ha i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation.
Till yttermera visso, och till förfång för patienten, delar kollegerna Franck och Stiller uppenbarligen inte heller Socialstyrelsens uppfattning i Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård [1] (där för övrigt även professor Franck plus ett antal andra specialister deltagit), eftersom de valt att utelämna dessa i sina referenser. I riktlinjerna anges att vid behandling av patienter med alkoholberoende har såväl disulfiram som akamprosat samt naltrexon evidensgrad 1.
Riktlinjerna implementeras nu över hela riket genom en stor satsning av Sveriges Kommuner och landsting genom basutbildningen »Från kunskap till praktik«.
Franck och Stiller för i sitt svar ett relativt långt resonemang om att inga nya evidens framkommit för att disulfiram skulle fungera utan övervakning. Detta har vi inte heller hävdat, och det har inget att göra med preparatets vara eller inte vara på Kloka listan, utan snarare med hur man organiserar vården.
Själva det faktum att disulfiram i studier fungerar bäst om det ges under övervakning torde för övrigt utgöra ett bevis på dess effektivitet. Patienten tar annars inte medlet kontinuerligt eftersom han/hon, ofta av erfarenhet, vet att det är ytterst obehagligt att dricka alkohol med läkemedlet i kroppen.
Slutsatsen att disulfiram sannolikt gör mest nytta för patienter med hög grad av motivation hindrar inte att disulfiram står med på Kloka listan. Snarare tvärtom. Även de motiverade ska kunna få behandling, speciellt som man vet att det är motivationen som har störst betydelse vad gäller framgångsrik beroendebehandling. Att det finns en ­positiv förväntanseffekt är inget hållbart motargument. Vanligen är patienter som deltar i kliniska prövningar positivt inställda till läkemedlet ifråga. Man kan därför på goda grunder förmoda att även de patienter som deltagit i studier gällande naltrexon och akamprosat haft positiv förhandsinställning.
Vi tycker att Franck och Stillrer för lättvindigt avfärdar de jämförande studierna mellan disulfiram å ena sidan och akamprosat, naltrexon och topiramat å den andra. Även om dessa randomiserade studier [2] är öppna och icke placebokontrollerade, så representerar de »head-to-head«-jämförelser mellan disulfiram och de modernare preparaten i en klinisk miljö, något som förstås är ytterst angeläget och som hittills saknats.
I de registrerade behandlingssvaren, både till disulfiram och den jämförda substansen, ingår förväntanseffekter (placebo/nocebo) och farmakologisk effekt. I dessa studier är disulfiram betydligt mer effektivt än akamprosat och naltrexon och även tydligt mer effektivt än topiramat. Det är möjligt att disulfirameffekten till stor del är en förväntanseffekt, men det är ju precis så disulfiram ska fungera, och i så fall är denna »placeboeffekt« markant större än den kombinerade placebo- och farmakologiska effekten av de and­ra preparaten.
Mot bakgrund av de jämförelsevis kraftfulla effekterna av disulfiram som redovisas i dessa relativt färska studier är det obegripligt att medlet plockats bort från Kloka listan, medan akamprosat och naltrexon finns kvar.
Dessutom, och inte att förglömma, är positiv förväntan/placebo ett komplext neurobiologiskt fenomen [3], som på olika sätt kan påverka centralnervösa funktioner och därmed synergistiskt bidra till det terapeutiska svaret på en given farmakologisk behandling.
Till sist vill vi understryka att även om vi inte till fullo känner till mekanismerna för disulfiramets »positiva terapeutiska effekter« får detta inte innebära att patienterna nekas denna behandling.
Å andra sidan finns det en ökad kunskap om disulfiramets centralnervösa effekter [4]. Ny och mycket intressant forskning från Diamondgruppen i Kalifonien har visat att hämning av acetaldehyddehydrogenas 2 i hjärnan (disulfiram är en oselektiv dehydrogenashämmare) kan minska känsligheten för beroendeframkallande medels effekter på de dopaminförande belöningssystemen [5].