Jonas Sjögreens kritik av Socialstyrelsens riktlinjer om levnadsvanor (LT 51-52/­2010, sidan 3298) pekar på ett problem som ligger under ytan i svensk sjukvårdsdebatt. Det handlar om avvägningen mellan å ena sidan styrning av läkarens verksamhet och å andra sidan läkarens frihet att individualisera diagnostik och behandling i den konkreta kliniska situationen.
I många akuta och komplicerade medicinska situationer med ett klart evidensläge är det vettigt att läkaren håller sig strikt till standardiserade regler. Men det är knappast vettigt att den åldrade fru Johansson – väl känd för en sober livsföring – ska fylla i en enkät om sina alkoholvanor då hon söker läkare för sina bensår. Doktorns handläggning av detta patientmöte bör inte regleras så att doktorn blir tvungen att uppmana patienten att besvara en enkät om alkoholvanor. Det är orimligt att ekonomisk ersättning från landstinget binds till i vilken utsträckning läkaren använder sig av en sådan enkät.
Vi måste börja diskutera rimliga gränser för administratörers och politikers styrning av läkarens handlande i mötet med sin patient. Det är nog till exempel inte så vettigt att starkt reglera avvägningen mellan smärtlindring och livsförlängning i livets slutskede. Det har fördelar om läkaren på förtroendebas får sköta detta, liksom hälsorådgivningen. En patients medicinska situation har ofta speciella förutsättningar som man bör ta hänsyn till. Patient och läkare bygger bäst upp en bra relation om de själva tillsammans avgör vad som är relevant i den aktuella situationen.
Till slut en halsbrytande ­jämförelse: I sexdagarskriget mellan Israel och arabstaterna 1967 fanns en avgörande skillnad mellan de krigförande parternas militära ledningsstruktur. Den israeliska militärledningen gav befälhavarna ute vid fronten stor frihet att själva bedöma situationen och avgöra möjligheter och risker med olika handlingsalternativ samt att handla därefter. Detta i motsats till egyptierna, där det mesta måste sanktioneras från högkvarteret i Kairo. Som bekant vann Israel en överlägsen seger.
I både krig och sjukvård bör man undvika yviga högkvartersfasoner. Den som sitter i det direkta patientmötet har en unik kunskap om patientens situation och måste från fall till fall få förtroendet att avgöra vad som är vettigt och vad som inte är vettigt. Klinisk visdom måste komplettera klinisk evidens. Det är dags att stärka patient–­läkarmötet.