Multimedicinering, användning av olämpliga läkemedel och bristande uppföljning är vanliga problem som kan leda till biverkningar och sjukhusvård. Staten har anslagit särskilda stimulansmedel för ­läkemedelsgenomgångar (LMG), och alla landsting och kommuner genomför eller avser att genomföra sådana genomgångar. Sättet och urvalet av patienter varierar dock mellan olika delar av landet.
Läkemedelsgenomgångar är en av flera åtgärder för att förbättra uppföljningen av läkemedelsbehandlingen, främst hos äldre. Värdet av LMG har börjat dokumenteras, och randomiserade studier vid Akademiska sjukhuset i Uppsala [1] och Södersjukhuset i Stockholm [2] har visat på färre vårddagar/år och färre inläggningar i interventionsgrupperna. Vissa förbättringar i användningen av olämpliga ­psykofarmaka [3] samt färre D-interaktioner [4] kan möjligen också tillskrivas LMG.
Oftast leder LMG även till färre läkemedel per person och därmed till besparingar i storleksordningen 1 500 kr/person och år. Ytterligare ­dokumentation av LMG beträffande effekt på sjuklighet, livskvalitet och vårdkonsumtion är dock angelägen.
Drivkrafterna bakom utbredningen av LMG är, vid sidan av de medicinska, flera. Leverantörer av LMG är påhejare av utbredningen – Apoteket Farmaci medverkade i 67 000 LMG under 2009 – och många apotekare och sjuksköterskor har i dessa sett nya arbetsuppgifter. Risken är att LMG är svaret på att något måste göras – utan att nyttan dokumenterats tillräckligt.
I den initiala diskussionen om LMG hävdade flera debattörer att kraften skulle läggas på »rätt« förskrivning enligt kvalitets­idealet »Gör rätt från början«. Några anser att huvudproblemet ligger i oklarheter i fråga om huvudmannaskapet mellan kommuner och landsting, ­andra menar att mer resurser till traditionell vård, till exempel fler sjuksköterskor, skulle komma åt problemet.
Eftersom vägarna till dessa förändringar är långa har LMG fått stor spridning, inte minst genom statens stimulansmedel [5] riktade till vård och omsorg för äldre. Rege­ringens mål med bidraget är bland annat att LMG vid behov ska erbjudas personer ≥65 år med multimedicinering i särskilt boende (säbo) eller med hemsjukvårdsinsatser, och personer ≥80 år i ordinärt boende med hemtjänstinsatser.
Socialstyrelsen har definierat LMG och rekommenderat symtomskattning enligt PHASE 20 (symtomskattningsskala för läkemedelsrelaterade symtom), men sättet att genomföra dem varierar såväl inom som mellan landstingen. Skillnaderna gäller ­initiativ, engagerad personal, symtomskattning, ansvar, mallar, dokumentation samt uppföljning och återkoppling till rutiner. I kommunernas och landstingens redovisningar till Socialstyrelsen av stimulansmedlen [6] framgår att initiativet aldrig kommit från patienter. På sikt skulle mycket vinnas genom patienters och anhörigas engagemang för LMG.
Sveriges pensionärsförbund och Pensionärernas riksorganisation har tillsammans med Apoteket Farmaci startat kampanjen »Koll på läkemedel« för att lära äldre att ställa krav kring sin läkemedels­behandling [7]. Tidigare har Nestor FoU-center gett ut en broschyr med exempel på frågor att ställa om äldres läkemedelsbehandling [8].
I en förenklad form görs genomgångarna via datorprogram eller en apotekares/sjuksköterskas genomgång av läkemedelslistan. Mer utförligt görs de enligt Socialstyrelsens definition av multiprofessionella team med datorstöd. Uppskattningsvis görs 80 procent av LMG av multiprofessionella team, och i 60 procent av genomgångarna används IT-stöd [6]. Även syftet kan variera, och förutom förbättrad terapi för patienten önskar man inkludera utbildning och kompetenshöjning hos personalen. I SBU-rapporten »Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras?« framhålls att ingen enskild åtgärd löser äldres läkemedelsproblem, och Socialstyrelsen påpekar att LMG måste utgå från lokala riktlinjer och rutiner.
Av de nämnda rapporterna över använda stimulansmedel framgår att knappt hälften av landets kommuner ­genomfört 45 000 LMG på säbo och knappt 24 000 i ­ordinärt boende. Antalet läkemedel per person i säbo respektive för de i ordinärt boende med hemsjukvård skiljer sig obetydligt [3], och snedfördelningen speglar nog främst att de förra är enklare att administrera.
En speciell variation är urvalet av personer för LMG. Under förhösten 2010 genomförde undertecknad en enkät till samtliga läkemedelskommittéer med förfrågan om vilka urvalskriterier de använde. Läkemedelskommittéerna har ett uppdrag att arbeta för rationella, säkra och kostnadseffektiva läkemedelsterapier. Resultatet av enkäten framgår av Tabell I.
Många landsting har valt en kombination av boendeform och ålder som kriterium. Andra har valt ålder och antal läkemedel, eller boendeform och antal läkemedel. Dessa är relativt entydiga mått, men läkemedelslistorna är ofta felaktiga. Inte heller från systemet med dosexpedierade läkemedel (Apodos) kan man enkelt få fram antal läkemedel per patient.
Mer medicinskt relevant är kanske urvalskriterier som »fler kroniska sjukdomar« och »sammansatt problematik« eller urval med hjälp av ACG-modellen (adjusted clinical groups). Nackdelen med liknande urval är att de är diffusa. Andra urvalskriterier kan vara riskläkemedel – antikolinergika, NSAID, psykofarmaka –, dubbelmedicinering, vissa diagnoser eller vårdens »mångbesökare«.
För LMG gäller som för ­andra screeningprogram att välja mellan åtgärder för de mest utsatta och breda fångster med ytligare uppföljning, givet samma resurs. Den nationella överblicken av utfallen från LMG gör det svårt att i dag avgöra vilket eller vilka urvalskriterier som är mest medicinskt motiverade. Detta val blir mer angeläget när de centrala stimulansmedlen upphör och LMG ska bli en del av den ordinarie verksamheten.
Allt fler studier visar att LMG ger önskat resultat, och verksamheten bör fortsätta. Beroende på vald åldersgrupp och metod kan den nationella årskostnaden för LMG uppskattas hamna mellan några 100 miljoner och ett par miljarder kronor.
Det är mot denna bakgrund angeläget att det förs en diskussion om de effektivaste sätten att genomföra LMG samt vilka urvalskriterier som är mest medicinskt relevanta – vägda mot kostnaderna. Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och landsting, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi och/eller Statens beredning för medicinsk utvärdering borde utvärdera de kostnader som är förbundna med olika metoder och urval samt vilka medicinska resultat som kan förväntas med de olika valen. Detta skulle vara till hjälp för kommuner och landsting att optimera resurserna för LMG.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. 


Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!