För inte så länge sedan kritiserades psykiatrin allmänt för att ha en låg produktivitet. Det indirekta patient­arbetet ansågs uppta en för stor andel av den totala arbetstiden, och krav ställdes på en drastisk ökning av produktionen. En anslagsbudget, i Stockholm historiskt sett förknippad med en psykiat­risk sektors geografiskt avgränsade områdesansvar, ersattes av en marknadsorienterad, prestationsrelaterad budget. En sektors budget likställdes med ersättningen för volymen utförda besök och vårddagar. Detta tvingade fram en generell produktionsökning.

När de operativa redskapen för en kommersialisering av psykiatrisk vård härigenom hade införts, och vården betraktades som en vara vilken som helst, kunde den lätt överlämnas till en marknad. När en privatisering av psykiatriska verksamheter inleddes medförde den uppkomna konkurrenssituationen att beställarorganisationen kunde fastställa lägre priser för besök och vårddagar. Mot bakgrund av de årliga blygsamma påslagen tvangs landstingsdrivna enheter att producera ännu större vårdvolymer för att få ekonomin att gå ihop. Härigenom åstadkoms en ­ytterligare ökning av produktionen.

Utan att förfoga över tillförlitliga redskap för utvärdering av utförda prestationers kvalitet kan beställarorganisationen nu glädja sig åt att få mer och mer »vård för pengarna«, alltmedan medarbetarna i sina ekorrhjul drivs till en frenetisk jakt efter »pinnar« (utförda besök).
Att kraven på produktionsökning fortfarande utgör en central käpphäst illustreras av det faktum att privatiseringen av Psykiatri Sydösts öppenvård och av Järvas tre mottagningar inom Psykiatri Norra så sent som 2009 föranleddes av en, enligt beställaren, »låg produktivitet« [1].

Men nu när frågan om (öppenvårds)psykiatrins »låga produktion och produktivitet« håller på att lösas, och tillgängligheten för de boende inom varje organisations geografiska ansvarsområde ökar markant, bestämmer man sig för att starkt prioritera valfriheten.
I dagens läge har de flesta av Stockholms psykiatriska verksamheter en inte fullt ­ersatt överproduktion i förhållande till avtalade produktionsvolymer. Det är även så att organisationerna som har de högsta överproduktionstalen är just de som har ett förhållandevis större antal patienter som söker sig till andra organisationer. Tur nog att detta sker eftersom dessa organisationers medarbetare annars skulle ha ännu svårare att klara sitt uppdrag.

När valfriheten prioriteras och ekonomiska incitament införs så innebär det budgetfördelar för de psykiatriska verksamheter som tar emot patienter tillhöriga andra geografiska områden. När valfrihetspatienter får ett ekonomiskt mervärde i förhållande till det egna områdets patienter [2] kommer det att krävas stora omställningar av organisationernas inriktning och produktion. Helst borde organisationerna byta sina patienter sinsemellan – »mina till dig och dina till mig« – för att kunna få ­högre ersättning!
Så tidigt som 1995, dvs innan en privatisering av psykiatrin varit på tal, har jag i Läkartidningens spalter [3] diskuterat konsekvenserna av ett införande av valfriheten i psykiatrin!

Valfriheten respektive en sektorspsykiatrisk organisationsmodell med ett geografiskt avgränsat områdesansvar handlar om två olika koncept med olika organisatoriska implikationer. Valfriheten som ekonomisk styrmekanism innebär att patienten kan röra sig fritt. I egenskap av kund kan hon/han köpa vården var som helst på en öppen marknad enligt devisen »pengarna följer patienten«. Områdesansvaret som politiskt valt koncept innebär att en psykiat­risk organisations resurser ska ge service åt dem som bor i organisationens upptagningsområde. Valfriheten med sitt breda spelutrymme står för något annat än om­rådesansvarets småskalighet.

Under många år har jag lärt mig att respektera sjukvårdslandstingsrådet Birgitta Rydberg för hennes sakkunskap och starka engagemang i psykiatrins frågeställningar. När det gäller frågan om valfriheten i psykiatrin verkar det dock som om Birgitta Rydberg, i likhet med landstingets övriga politiska ledning, helt reservationslöst har fångats i nygamla liberala ­nationalekonomers postulat om valfriheten som huvudredskap i en marknadsekonomi (LT 9/2011, sidan 481).

Det må vara så att vi tvingas leva som om vi vore fria att göra genomtänkta val, men om valfriheten som princip ska överordnas ett områdesansvar bör snarast en ny organisationsmodell för psykiatrin diskuteras. Utgångspunkten måste då ligga i ­något annat än ett områdesansvar så att terrängens förutsättningar bättre stämmer överens med kartans vilja.
Risken är annars att organisatoriska omställningar sker på ett ogenomtänkt sätt när »fältet« kläms mellan valfriheten och områdesansvaret. Sorgligt nog har man inte ens gjort en kartläggning över vilka valfrihetspatienterna är och på vilka grunder de väljer att byta vårdgivare.
Samtidigt tyder tillgängliga data på att det är de mer resursstarka patientgrupperna som utnyttjar valfrihetens möjligheter på bekostnad av dem som har det sämst ställt och vars intressen just gagnas av att områdesansvaret finns kvar.