Ensidigt om ångest

Biologiskt och psykodynamiskt måste – för patienternas skull – kunna samsas i det psykiatriska arbetet. Men de två synsätten blir lätt polariserade. Till exempel har Socialstyrelsen givit ut riktlinjer för behandling av depressioner och ångesttillstånd som mött stark kritik för ensidighet, och i Läkartidningen blossar ofta ofruktbara debatter. Detta för inte psykiatrin framåt [1].
Mot den bakgrunden finner vi det anmärkningsvärt att Läkartidningen i nr 14/2011 utan kommentar publicerar en hel temaavdelning, som ger ett snävt medikaliserat perspektiv på ett av psykiatrins viktiga arbetsområden, och med jäv hos tre av författarna genom anställning i läkemedelsindustrin.
Påfallande är den vuxenpsykiatriska utgångspunkten och frånvaron av ett utvecklingsperspektiv på ångest. Ändå utgör ångesttoleransens utveckling, i samspelet med anknytningspersonerna, en röd tråd i individens livshistoria alltifrån födelsen.
Inledningsvis hänvisas till Pär Lagerkvists poetiska ord om ångest som vår arvedel: »Det poetiska uttrycket kan på ett enastående och medryckande sätt visualisera de fasor och demoner som hemsöker den som drabbas av ångestsyndrom.« Men Lagerkvist skrev inte medikaliserande om »ångestsyndrom« utan om ångest som hör till livet och vår existens, till de bortträngda känslor, inre konflikter och oroande passioner som ingen undkommer.
Från ett »medicinskt perspektiv« hävdas i artiklarna att det finns en helt »evidensbaserad behandlingsarsenal«, nämligen antidepressiva. Detta återkommande mantra – evidensbasering – blir som ett VDN-begrepp som implicerar att allt som inte ännu hunnit eller kunnat evidensbaseras är humbug. Ändå har denna inskränkning ifrågasatts många gånger; andra metoder än randomiserade kontrollerade studier (RCT) och beteendeobservationer fångar behandlingsaspekter som inte ryms i evidenstänkandet [2-4]. I artiklarna saknas också hänvisning till behandlingsmetoder som är värdefulla men svåra att evidenspröva med gängse metodik [5-7].
Vidare sägs att det inte finns några kända biologiska markörer för att ställa diagnos. Men ingenting sägs om ett av psykiaterns viktigaste redskap för diagnostik och behandling, nämligen det empatiska samtalet. I fråga om ångestens etiologi framgår visserligen att genernas betydelse sannolikt mest ligger i att göra individer känsliga för miljöfaktorer och att epigenetiken har visat att miljöns och genernas betydelse knappast kan skiljas åt. Vi saknar den uppenbara slutsatsen att psykiatrin framför allt ska bry sig om det man kan göra något åt, nämligen miljöfaktorerna.
I denna psykologiskt torftiga människobeskrivning blir »personlighet« en mystifikation. Den sägs »förklara« (ordet används antagligen i snävt statistisk betydelse) största delen av ärftligheten – men man nämner inte att personligheten till stor del och från tidigaste ålder byggs upp av identifikationer, av inlärda strategier för att relatera till känslomässigt viktiga personer och av försvar mot ångest.
Farmakologi och ominlärning (KBT och liknande metoder) – även på Internet – har sin plats i bemötandet av ångest hos patienter. Men huvudbehandlingen måste fortfarande vara den mellanmänskliga kontakten, försöket att utforska de bakomliggande konflikterna och att förmedla empatisk förståelse för patientens försök att lösa sin situation.
Det som behövs är en konstruktiv diskussion om motsättningen mellan de två psykiatriska perspektiven. Klyftan mellan den strikt naturvetenskapliga och orsakssökande respektive den psykologiska och förståelsesökande modellen rymmer knepiga begreppsliga problem som kräver tålmodigt tankeutbyte. Fortfarande spökar Cartesius på Stockholms slott, och kanske på Östermalmsgatan. Med klarhet och upplysning kunde vi kanske få honom att äntligen lägga sig till vila.