Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) saknar, som ett uttalat syfte, att man ska skydda den psykiskt sjuke mot handlingar som medför fara för det egna livet, samtidigt som den har kvar syftet att skydda andra mot dennes aggressiva handlingar [1]. I LPT finns skyddet mot sig själv uttalat endast som ett motiv till konvertering (11 §) och för att använda särskilda tvångsåtgärder.
Av direktiven till över­synen av den psykiatriska tvångsvården framgår att utredningen närmare ska utreda samhällsskyddet, men »egenskyddet« nämns inte. Detta förvånar av två anledningar, dels den nära kopplingen mellan psykisk störning och suicid/suicidnärhet, dels kopplingen till det nationella programmet för suicidprevention med en uttalad nollvision om självmord, något som gett upphov till kravet på nolltolerans mot självmord i den allmänna debatten.
En rad suicidpreventiva ­ansatser med åtföljande åtgärdsprogram har utarbetats, men frågan om den rättsliga vårdregleringen som en strukturell faktor i samhället har inte lyfts fram. Kan/bör inte en tvångslagstiftning ha en suicidpreventiv effekt?
Först några ord om kopplingen mellan psykisk störning och suicidnärhet. Depression är den enskilt oftast förekommande psykiatriska diagnosen hos personer som avlidit genom suicid. I Sverige suiciderar cirka 1 200 personer per år, cirka 90 procent beräknas ha lidit av någon form av psykisk störning i samband med suicidet [2]. Man kan på mycket goda grunder peka på att det föreligger en stark koppling mellan psykisk ohälsa och suicidalitet.
LPT är en vårdlag, och lagstiftningens krav på en god hälso- och sjukvård gäller också inom den psykiatriska tvångsvården. Det viktigaste syftet med LPT är att ge »en god psykiatrisk tvångsvård«. Med detta menas en kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker och patientfokuserad vård. Vården ska också vara effektiv, jämlik och ges i rimlig tid [3].
En god hälso- och sjukvård bygger på etiska principer, varav självbestämmande-, godhetsmaximerings- och skademinimeringsprinciperna är de mest centrala [4]. Självbestämmandeprincipen är uppenbarligen satt ur spel vid psykiatrisk tvångsvård, medan de andra är synnerligen aktuella.
Att inte behandla en person som saknar sjukdomsinsikt, om det finns något så när effektiva metoder att lindra sjukdomen, kan inte anses etiskt acceptabelt. Det skulle strida mot godhetsmaximerings- och skademinimeringsprinciperna. Därför är tvångsvård tillåten både i vår konstitution och enligt Europakonventionen.
För att använda tvång i den psykiatriska vården krävs att patienten lider av en »allvarlig psykisk störning«, har ett »oundgängligt ­behov« av sluten ­dygnetruntvård, och motsätter sig vården. Man kan fråga sig om en depression, som regel inte anses vara allvarlig till sin art, kombinerad med suicidnärhet betyder att en »allvarlig psykisk störning« och ett »oundgängligt behov« anses föreligga. Om patienten motsätter sig vård, är då förutsättningarna för tvångsvård uppfyllda?
För att kunna besvara dessa frågor återgår vi till frågan om huruvida en tvångsvårdslagstiftning kan/bör ha en suicidpreventiv effekt. Följande kan konstateras: Det är inte alltid självklart att förebygga suicid, eftersom suicid kan uppfattas som individens självständiga val att avsluta livet. Att förebygga suicid inkräktar på det centrala värde som individens självbestämmande utgör. Samtidigt kan man hävda att de andra värdena som nämts ovan främjas.
Forskning visar [5] att de flesta som överlevt ett suicidförsök uppger att de vill fortsätta att leva. Detta talar för att individens långsiktiga välfärd främjas av suicidförebyggande åtgärder. På kort sikt inskränks självbestämmandet, men på längre sikt ökar individens välfärd.
Det framgår redan av uttalanden i SOU 1984:64 [1] att patientens eget vårdbehov ska vara utgångspunkt för tillämpningen av lagen. »Det är uppenbart att man i bedömningen av detta främst måste väga in en omedelbar risk för patientens hälsa eller liv, om hans vårdbehov inte blir tillgodosett.«
Suicidnärhet måste således påverka vårdbehovet så att oundgänglighetskravet blir uppfyllt. Svårare är att avgöra huruvida allvarlighetskravet är uppfyllt. ICD-10 använder för begreppet suicid »avsiktlig självdestruktiv handling«. Sui­cidnärhet skulle då vara uttryckliga uttalanden om att genomföra en handling som kan leda till att en person avlider, eller uttryckliga försök att genomföra dylika handlingar. En sådan definition är visserligen vag och mångtydig, och den kräver svåra ställningstaganden och överväganden hos den som ska besluta om tvångsvård. Om vi förutsätter att suicidnärhet föreligger i en aktuell situation, leder då detta till att ytterligare ställningstaganden i frågan om huruvida den psykiska störningen till sin allvarlighetsgrad är uppfylld inte krävs?
»Allvarlig psykisk störning« är ett rättsligt begrepp. En lag ska tolkas utifrån dess syfte och ändamål. Godhetsmaximerings- och skademinimeringsprinciperna torde i de flesta suicidnärhetsfall ha större relevans än självbestämmandeprincipen, eftersom principen att göra gott och förhindra skada i ett längre perspektiv bör väga tyngre än intrång i autonomin.
I den aktuella situationen leder en ändamålstolkning av villkoret »allvarlig psykisk störning« till att detta bör ­tolkas extensivt snarare än re­striktivt. Jag menar på intet vis att så snart suicidnärhet föreligger ska patienten tvångs­omhändertas. Däremot anser jag att lagen tillåter en mer inkluderande tolkning än vad som framkommer i dagens tillämpning genom att låta suicidnärhet integreras i rekvisiten »oundgängligt behov« och »allvarlig psykisk störning«.
Genom att begreppet »fara för eget liv« inte uttryckligen finns som ett självständigt generellt kriterium vid bedömning av huruvida förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda har suicidnärhetssituationen inte lyfts fram i den utsträckning som kräver »god psykiatrisk tvångsvård«. Det bästa vore om begreppet »fara för eget liv« uttryckligen infördes i lagtexten för att undanröja tvivel om vikten av detsamma.
*Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.