Att plötsligt bli yr är ett av de mest skrämmande symtom man kan drabbas av [1], och därför söker patienter med yrsel ofta akut. I USA är yrsel huvudorsak till cirka 3 procent av besöken på akutmottagningar [2]. Jämförbara svenska siffror saknas.
Akut vestibulärt syndrom karaktäriseras av snabbt insättande kontinuerlig yrsel, illamående, kräkningar och balanssvårigheter utan andra uppenbara neurologiska eller auditiva symtom. I de flesta fall är orsaken plötsligt ensidigt bortfall av funktionen i de delar av innerörats balansorgan som innerveras av den övre grenen av balansnerven och kallas då vestibularisneurit [3]. Ibland kan stroke i bakre skallgropen ge akut vestibulärt syndrom, som ­kliniskt kan vara mycket svårt att skilja från vestibu­larisneurit.
Små observationsstudier har visat att i äldre populationer, särskilt i dem med riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom, kan bakre skall­grops­stroke vara orsak till mellan 30 och 75 procent av alla fall av akut vestibulärt syndrom [4-6].
Osäkerhet och avsaknad av riktlinjer för handläggning av akut yrsel gör att det från akutmottagningar ofta beställs en akut DT hjärna. Det diagnostiska utbytet av en ­sådan undersökning har ifrågasatts, och nu finns det också underlag för att sluta beställa akut DT hjärna vid yrsel.
Chalela och medarbetare visar i en prospektiv, blindad studie [7] att akut DT hjärna identifierar endast 16 procent av fallen av ischemisk stroke. Känsligheten är sannolikt ännu lägre för bakre skallgropsstroke. Argumentet för att trots detta beställa akut DT hjärna vid yrsel är att utesluta hjärnblödning, framför allt blödning i lillhjärnan.
Hur ofta kan då en hjärnblödning förväxlas med en »ofarlig« yrselsjukdom? I en aktuell studie av Kerber och medarbetare [8] identifierades ­retrospektivt 595 patienter med hjärnblödning. Man valde ut patienter med yrsel som huvudsakligt symtom och lindriga tecken på stroke ­(National Institutes of ­Health Stroke Scale <2) och identifierade bara 13 fall (2,2 procent). I endast ett av dessa fall var yrsel det enda angivna symtomet, men patienten uppvisade samtidigt en tydlig dysmetri vid den kliniska undersökningen. Övriga 12 patienter hade samtidigt, förutom yrsel antingen konfusion, dysartri, medvetandeförlust, huvudvärk eller halvsidig svaghet. Risken med att beställa en undersökning som inte säkert kan besvara frågan om patienten har en »farlig« orsak till sin yrsel är att ett falskt normalt svar kan leda till bristande övervakning och felaktig handläggning. Idealet vore naturligtvis att göra akut MR med diffusionsviktade bilder på alla patienter med akut vestibulärt syndrom, men detta är alltför resurskrävande och oftast inte tillgängligt. Dessutom kan också en akut MR vara falskt negativ vid ­bakre skallgropsstroke [6]. Förtvivla dock icke! Det har visats att kliniken överträffar tekniken. Med hjälp av tre kliniska ögonmotortest, sammanfattade i minnesregeln HINTS (head impulse, nystagmus, test skew), kan man med hög säkerhet och bättre än vid akut MR med diffusionviktade bilder skilja ofarlig, perifer yrsel från potentiellt farlig bakre skallgrops­stroke vid akut vestibulärt syndrom [6]. Vid akut vestibulärt syndrom på grund av vestibularisneurit har patienten i typfallet horisontell–torsionell nystagmus med snabb fas riktad mot den friska sidan och ett patologiskt vestibulärt impulstest (head impulse test) vid passiva huvudvridningar mot den sjuka sidan. Detta är ett tecken på att den vestibulo-okulära reflexen som stabiliserar blicken vid huvudrörelser är skadad. Om en patient med akut vestibulärt syndrom har normalt vestibulärt impulstest talar detta för att det inte är vestibularisneurit utan inger misstanke om en cerebellär infarkt. Om patientens spontanystagmus är rent vertikal eller rent torsionell, eller byter riktning med blickriktningen, talar detta också mot vestibularisneurit och för ­bakre skallgropsinfarkt. »Skew deviation« är beteckningen för den vertikala, dyskonjugerade, blickfelställning som ibland ses vid hjärnstamsskador. Den testas med ett »cover test«, där man låter patienten fixera till exempel undersökarens finger med blicken och alternerande täcker för det ena respektive det andra ögat. Om man ser att ögonen gör vertikala refixationer när man byter öga som täcks för talar detta för att skew deviation föreligger och att hjärnstamsstroke är orsaken. Så skippa tekniken, återgå till praktiken och sluta bestråla yra hjärnor i onödan! *Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.