I april 2011 anordnade Statens medicinsk-etiska råd (SMER) ett seminarium om »Screening på gott och ont«, vid vilket bukaortascreening diskuterades. Diskussioner före och under detta seminarium föranleder oss att ifrågasätta denna screening. Buk­aortascreening av 65-åriga män har sedan 2008 införts i de flesta landsting/regioner, och Sverige tycks kunna bli först i världen med en nationell screening av denna typ [1].
En SBU-rapport 2008 [2] sammanfattar att screening för bukaortaaneurysm är ekonomiskt och etiskt försvarbar om verksamheten ­utformas så att grundläggande etiska principer tillgodoses och att informationen är objektiv och lättbegriplig. Svensk förening för kärlkir­urgi rekommenderade scree­ning av 65-åriga män 2009.
Rupturerat bukaortaaneurysm orsakar stort lidande och hög dödlighet (80–90 procent). I SBU-rapporten redovisas att prevalensen av bukaortaaneurysm vid screening är cirka 5 procent hos äldre män, att ungefär 5/1 000 har en så stor vidgning (50–55 mm) att operation kan bli aktuell direkt, medan övriga (45/1 000) behöver följas upp med regelbundet återkommande ultraljudsundersökningar. Vidare anges att ca 700 män behöver genomgå screening för att ett dödsfall till följd av aneurysm ska undvikas inom fyra år.
Om 5/1 000 opereras direkt kan överbehandlingen beräknas till cirka 3/1 000. Vid förebyggande operation är dödligheten upp till 3 procent. Flertalet av de screenade med mindre aneurym (<50 mm) kommer aldrig att behöva opereras, enligt rapporten. Kostnadsberäkningarna bygger bl a på dessa siffror. En senare dansk undersökning har ifrågasatt att screening är kostnadseffektiv, eftersom analyserna utgått från »optimistiska« antaganden [3]. I SBU-rapporten sammanfattas i en tabell de fyra randomiserade studier av bukaorta­screening som fanns publicerade 2008; tre värderades ha högt till medelhögt bevisvärde och en ha lågt bevisvärde. Dessutom innehåller tabellen en metaanalys från Cochrane-samarbetet [4] omfattande 124 575 personer från de tre studier som värderades högst. Cochrane-rapporten visade en signifikant lägre aneurysmrelaterad dödlighet (OR 0,60 [0,47–0,78]), en lägre rupturfrekvens (OR 0,45 [0,21–0,99]) och en fördubbling av antalet elektiva operationer (OR 2,03 [1,59–2,59]) i screeninggrupperna jämfört med kontrollgrupperna. Där­emot fanns ingen signifikant skillnad i total dödlighet mellan dessa båda grupper (OR 0,95 [0,85–1,07]). I SBU-rapporten har i tabellen och på flera ställen i texten påpekats att en signifikant effekt på den totala dödligheten påvisats i 7-årsuppföljningen av MASS (Multicentre aneurysm screening study) [5], som är den mest omfattande av de tre studierna med drygt 33 000 män i såväl screening- som kontrollgrupp. Resultaten från denna 7-årsuppföljning är inte inkluderade i Cochrane-samarbetets metaanalys. Uppgiften i SBU-rapporten om signifikans i fråga om total dödlighet är ett allvarligt misstag. Av MASS-artikeln [5] framgår att den totala dödligheten inte är signifikant sänkt i screeninggruppen, hazard-kvot (95 procents CI), control group 1,00; invited group: 0,96 (0,93–1,00). Cosford et al [6] har 2011 uppdaterat den tidigare Cochrane-rapporten med oförändrat resultat. Nu har 10-årsuppföljningen av MASS redovisats med i princip samma resultat [7]. Den absoluta risken för död i aortaaneurysm var i screeninggruppen 0,46 procent och i kontrollgruppen 0,87 procent. Den absoluta riskreduktionen blir därigenom 0,41 procent. Det betyder att 244 män ska inviteras till screening för att förebygga ett dödsfall de följande 10 åren. Efter det att studien pågått i tio år kunde fortfarande ingen signifikant påverkan på total dödlighet påvisas (30,9 procent i screeninggruppen och 30,3 procent i kontrollgruppen). Av uppgifterna i artikeln kan överdiagnostik av aortaaneurysm beräknas. I screen­inggruppen har 1 334 fall av aneurysm diagnostiserats (155 dödsfall). I kontrollgruppen redovisas 296 dödsfall på grund av aneurysm och ytterligare 78 icke-letala aneurysm, dvs totalt 374 aneurysm. Överdiagnostik av bukaortaaneurysm i screeninggruppen kan således beräknas till 1 334 –  374 = 959 (71,7 procent). Sedan 2006 screenas alla 65-åriga män i Uppsala län för bukaortaaneurysm. Prevalensen anges i en artikel i Läkartidningen [1] till 1,3 procent och vid SMER-seminariet till 1,7 procent. Det är en betydligt lägre prevalens än vad som redovisats i SBU-rapporten. Skulle screening vid denna låga prevalens vara ekonomiskt försvarbar? Från Uppsala redovisas ­vidare att 19 patienter opererats med öppen kirurgi och tre med endovaskulär kirurgi. Det kan noteras att ett skäl för screening i Region Skåne anges vara »skonsam endovaskulär teknik« [8]. I förslaget till genomförande i Region Skåne anges att flertalet individer känner sig »väl omhändertagna och tacksamma för erbjudandet om screening« [8]. I SBU-rapporten anges att livskvalitets­undersökningar har gjorts i relativt liten omfattning. Dock påpekas att det i MASS ingått en del instrument (bl a SF-36 och EQ-5D) för mätning av upplevt hälsotillstånd och att dessa visat något lägre poängtal under de första veckorna efter diagnos för de individer som fått vetskap om att de hade bukaortaaneurysm. En dansk studie, som använt ett generiskt quality of life-instrument, visade att aortaaneurym vid screening gav en negativ inverkan på livskvaliteten. Denna försvann dock hos de män som opererades för aneurysmet men kvarstod hos dem som fick konservativ behandling [9]. Relevansen av dessa så kallade generiska mätinstrument i detta sammanhang kan starkt ifrågasättas [10]. I en nyligen publicerad undersökning intervjuades tio män med bukaortaaneurysm påvisat vid screening [11] ett år efter diagnos. De var nöjda med vården och att de levde som vanligt, men tankar på sjukdomen var återkommande. De hade inte tänkt att de skulle kunna ha en förstorad aorta. De män vars bukaorta vuxit sedan föregående undersökningstillfälle uttryckte besvikelse och oro och ansåg att det begränsade deras dagliga aktiviteter. Några av männen uttryckte att det hade varit bättre att ingenting veta. SBU bör revidera sin rapport från 2008 och, liksom vi, konstatera • att bukaortascreening inte påverkar den totala dödligheten • att cirka 70 procent av de män som vid screening konstaterats ha ett buk­aortaaneurysm har blivit överdiagnostiserade • att de psykosociala konsekvenserna av att delta i screening, och särskilt av att få konstaterat ett aortaaneurysm som ska behandlas konservativt, inte är tillräckligt vetenskapligt belysta. Därför föreslår vi att buk­aortascreening hos 65-åriga män upphör. Screening av män med hög risk, t ex rökning, andra orsaker till arteriosklerotisk sjukdom och hereditet för sjukdomen, kan diskuteras. Utifrån tillgänglig evidens kan det dock inte konkluderas att män med hög risk för aortaaneurysm har mer än teoretisk nytta av screening. Om bukaortascreening utförs måste informerat samtycke utformas på ett annat sätt än vad som nu är fallet i Region Skåne, Stockholm, Västra Götalandsregionen och Dalarna, som är vad vi haft tillgång till. I inbjudan till och information om ­screening bör tid och plats för undersökningen inte ­anges. Den som erbjuds ­screening ska ha möjlighet att själv beställa tid per telefon eller via Internet. Ett statligt finansierat råd eller myndighet utan särintressen bör ha ansvaret för hur informerat samtycke vid screening utformas. *Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Replik:

SBU:s slutsatser står fast!