I LT 11/2011 (sidorna 595-9) redogör Bengt Edvardsson, neurologiska kliniken i Lund, förtjänstfullt för möjliga orsaker till plötsligt isättande svår huvudvärk [1], ett tillstånd som första gången benämndes åskknallshuvudvärk i en översiktsartikel i LT 1991 [2].
De flesta uppfattar nog att det största hotet vid åskknallshuvudvärk ligger i att orsaken kan vara en subarak­noidalblödning eftersom mortaliteten fortfarande är hög vid detta tillstånd. Vi vill kort komplettera med hur stor den risken är och kommentera behovet av att fördjupa utredningen om subaraknoidalblödning initialt uteslutits.

I en studie 2002 studerade vi prospektivt 137 konsekutiva patienter med plötsligt isättande huvudvärk, med maximum inom 10 sekunder [3, 4]. Hos 11,3 procent av patienterna hade huvudvärken orsakats av subaraknoidalblödning, diagnostiserad genom DT huvud och spektrofotometrisk likvoranalys. Hos ­ytterligare 10 procent fann vi andra orsaker. Således kunde vi inte påvisa någon specifik orsak hos grovt sett 79 procent av patienterna. 24 procent av patienterna med kryptogen (primär) åskknallshuvudvärk fick ytterligare en eller flera attacker. Vid ingen av dessa fanns tecken på sub­araknoidalblödning.

En idé som diskuterats är att en plötslig uppkomst/vidgning av ett aneurysm skulle kunna orsaka åskknallshuvudvärk [5]. Edvardssons Fall 1 illustrerar detta. Det rör sig om en 42-årig man som fått sin första attack. Inga tecken på sub­araknoidalblödning sågs vid DT och likvoranalys, men vidare neuroradiologi visade ett aneurysm som behandlades endovaskulärt. Det finns starkt stöd i våra egna och andra gruppers uppföljningsresultat [5-9] för slutsatsen att aneurysmet i Fall 1 var ett bifynd, inte förklaringen till patientens åskknallshuvudvärk. Detta talar givetvis inte mot att man ska överväga att åtgärda de aneurysm som upptäcks.
I vår ursprungliga studie följdes alla patienter upp under 12 månader. Ingen patient fick subaraknoidalblödning. Detta talar emot idén att åskknallshuvudvärk skulle kunna uppkomma i icke rupturerat aneurysm. Vi har nu gjort en 10-årsuppföljning av 89 ­patienter som inte hade sub­araknoidalblödning i akutskedet (ännu ej publicerade data). Inte heller bland dessa patienter har någon subarak­noidalblödning uppkommit. Detta är ytterligare ett starkt argument mot att åskknallshuvudvärk skulle orsakas av icke rupturerade aneurysm.

Vår slutsats är att när åskknallshuvudvärk orsakas av processer i aneurysm och liknande kärlstrukturer har det alltid skett en liten varningsblödning (warning leak, sentinelhuvudvärk). Det är välkänt att en större subaraknoidalblödning inte sällan föregås av en mindre blödning. Det är därför synnerligen angeläget att också diagnostisera dessa mindre blödningar och åtgärda den bakomliggande förändringen.
Med utgångspunkt i ovanstående resultat och resonemang genomförde vi ett projekt där primärvården med flera informerades om att varje patient med förstagångsinsjuknande i åskknallshuvudvärk ovillkorligen skulle skickas till akuten för utredning [10]. Där denna rutin hade införts minskade antalet varningsblödningar som inte akututreddes korrekt med 77 procent jämfört med i övriga regionen. Genom att utreda varje patient som för första gången får en attack av åskknallshuvudvärk kan antalet som drabbas av svår skada med bestående handikapp eller, i en del fall, död reduceras, då en del av de subaraknoidalblödningar som inträffar efter en icke utredd varningsblödning visat sig vara av svårare art.
Man kan således inte nog ­betona vikten av att även patienter som för första gången drabbas av åskknallshuvudvärk utan andra symtom än huvudvärk utreds akut, i förs­ta hand för att utesluta sub­araknoidalblödning men ­också för att utesluta andra cerebrala tillstånd.