Vi är överens med Uffe Ravn­skov och medarbetare (UR) om att primärprevention med statiner till lågriskindivider inte är att rekommendera. Vi hävdar däremot att statinbehandling av patienter med hög kardiovaskulär risk är angelägen [1-3]. UR anser tvärtemot att statinbehandling har en blygsam effekt och medför »skrämmande biverkningssiffror«, varför den knappt bör användas ens som sekundärprofylax hos män och inte alls hos kvinnor.
UR avslutar sitt inlägg: »Det finns ingen anledning att tro att biverkningarna är färre eller mindre allvarliga vid sekundärprevention. Vi menar därför att statinbehandling bör ordineras endast till patienter, vars förväntade återstående levnadstid är kortare än 4–5 år, och att de bör informeras i detalj om riskerna.« Detta är för oss obegripligt! Som underlag anför UR huvudsakligen en observationell studie baserad på den engelska primärvårdsdatabasen [4] samt en Coch­rane-metaanalys av 14 randomiserade, placebokontrollerade studier omfattande 34 272 försökspersoner i primär prevention [5].

Studien av engelska primärvårdspatienter [4] är mycket svår att dra slutsatser från avseende de organskador som rapporteras, då de patienter som fick statiner skilde sig så markant från dem som inte fick statin. Baskaraktäristika för statin- respektive icke-statingrupperna skilde sig
åt avseende t ex behandlad hypertoni (43 vs 6 procent), kardiovaskulär sjukdom (25 vs 2 procent), typ 2-diabetes (21 vs 1 procent), kronisk njursjukdom stadium 3 eller högre (8 vs 1 procent) samt ålder (57 vs 44 år). Hur kan man kompensera för sådana skillnader vad gäller t ex utveckling av njursvikt??

UR refererar att i studien »hade mindre än 3 procent undvikit en icke-dödlig hjärtinfarkt, medan mer än 4 procent hade fått akut njursvikt, allvarlig leverskada, muskelproblem eller grå starr«. I själva verket rapporterade man i studien en uppskattad absolut riskreduktion avseende nytillkommen icke-dödlig hjärtinfarkt om 2,7 procent för kvinnor och 3,0 procent för män med hög kardiovaskulär risk efter fem års behandling. Risken att drabbas av akut njursvikt ökade med 0,2–0,3 procent, reversibel transaminasstegring (inte allvarlig leverskada, som UR skriver) med 0,7 procent och reversibla muskelproblem med 0,3–0,4 procent. Risken för grå starr uppskattades öka med 3,1 procent hos kvinnor och 2,5 procent hos män, vilket enligt författarna delvis kan förklaras av att statinbehandlade patienter har en tätare läkarkontakt och därigenom större möjlighet till diagnos [4].
Om man ska fästa någon vikt vid denna studie över huvud taget så talar den för ett fördelaktigt risk–nyttaförhållande med statinbehandling. I denna studie liksom i metaanalyser på över 100 000 patienter [6] sågs ingen ökad cancerfrekvens med statinbehandling. Detta förbises av UR.

Cochrane-analysen av randomiserade, placebokontrollerade studier ger större möjligheter att dra säkra slutsatser vad gäller effekter och ­biverkningar av statinbehandling än observationella studier. Man fann att statinbehandling av patienter utan etablerad hjärt–kärlsjukdom signifikant reducerade hjärt–kärlhändelser med 30 procent och risken att dö oavsett orsak med 16 procent, men konkluderade att det inte var kostnadseffektivt att statinbehandla lågriskpatienter [5].
Intressant nog fann man inga skillnader i vare sig biverkningar eller biverkningsorsakade behandlingsavbrott mellan grupperna [5]. Något ifrågasättande av sekundärprofylaktisk statinbehandling eller behandling av individer med hög risk finns inte. Tvärtom refereras två metaanalyser [7, 8] som visar att vinsten med statinbehandling tydligt överväger riskerna hos patienter med kardiovaskulär sjukdom.

UR kritiserade Cochrane-­analysen [5] för att ha »exkluderat EXCEL, det första och största primärpreventiva experiment, där mortaliteten i statingruppen efter redan ett år hade ökat med snudd på statistisk signifikans«.
EXCEL var en tidig dosfinnande studie avseende effekt och säkerhet som jämförde lovastatin i fyra olika doseringar med placebo under 48 veckors behandling av 8 245 patienter [9]. I studien inträffade endast 36 dödsfall, vilka var ganska jämnt fördelade mellan de fem behandlingsgrupperna, och författarna konkluderade att det inte fanns några hållpunkter för säkerhetsproblem med lova­statinbehandling [9]. Hur kan man våldföra sig på litteraturen på ett så flagrant sätt som UR gör i detta fall?

Eftersom hjärt–kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken för kvinnor är det viktigt att även kvinnor behandlas optimalt [10]. Det stämmer att evidensläget för friska kvinnor utan riskfaktorer är svagt [6, 11, 12]. Däremot finns tämligen god evidens för behandling av kvinnor med kranskärlssjukdom (t ex aktuella europeiska riktlinjer [11]) och för att statinbehandling ger en likartad relativ risk­reduktion oavsett kön [6].
I en metaanalys av studier med 8 272 kvinnor med hjärt–kärlsjukdom reducerade statinbehandling hjärt–kärldödlighet med 26 procent, hjärtinfarkter med 29 procent och revaskulariseringar med 30 procent [12]. Den föredömliga HPS-studien [13] planerades för att kunna visa behandlingseffekter med simvastatin 40 mg/dag jämfört med placebo hos både män och kvinnor. I HPS ingick således 5 082 kvinnor av totalt 20 536 patienter. Resultaten efter fem års behandling visade en signifikant riskreduktion för kvinnor, vare sig de hade dokumenterad koronarsjukdom (3 200 kvinnor) eller tillhörde högriskgrupper för koronarsjukdom (1 800 kvinnor) [13]. Vi och andra [11] anser det således vara väl belagt att även kvinnor med hög hjärt–kärlrisk har nytta av statinbehandling.
Både män och kvinnor med hög kardiovaskulär risk har således nytta av statinbehandling vare sig det är primär eller sekundär profylax. Däremot är nyttan liten om risken är låg. En klok statinbehandling handlar således om att individuellt värdera patientens risk, varvid en ­redan manifesterad atero­sklerotisk hjärt–kärlsjukdom mycket enkelt kan klassas som hög risk.

Det biverkningsspöke som målas upp av UR saknar grund. Patienter med hjärt–kärlsjukdom har ofta symtom som betingas av sjukdomen snarare än av statinbehandlingen. Man måste givetvis vara uppmärksam på patientens symtom och försöka reda ut om insatt eller pågående statinbehandling kan behöva modifieras (utsättning? dosreduktion? preparatbyte?), men det är inte självklart att symtomen beror på läkemedlet.
UR:s kampanj mot statinbehandling ställer till allvarliga problem då den skrämmer patienter från att ta en viktig medicin som kan påverka utvecklingen av deras atero­sklerossjukdom.
Det finns få medicinska områden med så många vetenskapliga publikationer och så många välgjorda stora kliniska behandlingsstudier som kring statinbehandling. Att i det läget plocka ut enskilda studier som passar ens syften, att misstolka studier och att ge en felaktig bild av den totala dokumentationen såsom UR gör är allvarligt, särskilt om man torgför sina åsikter gentemot en allmänhet som inte kan värdera påståendenas riktighet.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs mer:

Ett statinpiller för mycket