Paul Hjemdahl och hans medförfattare från Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt–kärlsjukdomar kritiserar oss [1] för statinnihilism på grund av våra debattartiklar i Dagens Nyheter. Så här skriver de: »Vi anser fortfarande att primärpreventiv statinbehandling till lågriskpatienter är omotiverad.«. Men det var just vårt huvudbudskap i DN. Friska människor bör inte behandlas med statiner eftersom riskerna är större än vinsterna.

Varför är primärprevention med statiner kontraindicerad? Våra argument bygger främst på två stora studier av statinbehandling i primärpreventivt syfte. Den första är Cochrane-gruppens metaanalys av 14 statinexperiment omfattande 34 272 försökspersoner [2]. Den andra är Hippisley-Cox och Couplands kohortstudie av närmare en kvarts miljon hjärtfriska människor som behandlats med statiner [3].
Cochrane-gruppen visade att infarktrisken hade minskat en smula. Man konstaterade emellertid att utfallen var selekterade och rapporteringen av biverkningarna ofullständig, och i några fall hade man inkluderat patienter med hjärtsjukdom. Det bör också nämnas att man exkluderat EXCEL, det första och största primärpreventiva experiment, där mortaliteten i statingruppen efter redan ett år hade ökat med snudd på statistisk signifikans [4].
I Hippisley-Cox och Couplands studie hade mindre än 3 procent undvikit en icke-dödlig hjärtinfarkt, medan mer än 4 procent hade fått akut njursvikt, allvarlig leverskada, muskelproblem eller grå starr. Antalet biverkningar torde även vara undervärderade i deras studie, därför att leverskada rapporterades endast om ALAT var tre gånger högre än högsta normalvärde, och muskelskador endast om kreatinkinas var fyra gånger högre. Det är dessutom diskutabelt om man kan använda kreatinkinas som markör för statininducerad muskelskada eftersom de flesta som får muskelbesvär och som har mikroskopiska förändringar i musklerna inte har förhöjt kreatinkinas [5].
I andra studier har man noterat en betydligt högre frekvens. Några har funnit att 20 procent fick muskelbesvär [6] medan andra har registrerat symtom hos 25 procent av dem som motionerade regelbundet [7]. 80 procent av professionella idrottare fick avbryta behandlingen på grund av försämrade prestationer [8]. Ett annat exempel är impotens, som enligt expert­rådet är en ovanlig biverkan, men som enligt en Pfizer-finansierad studie uppträder hos en femtedel av statinbehandlade män [9].
Flera metaanalyser har inte funnit hållpunkter för en ökad cancerrisk vid statinbehandling. Inkubationstiden för kemisk karcinogenes är emellertid lång, och i stort sett alla statinstudier har avslutats efter fem år eller ännu tidigare. Det är därför oroväckande att tre experiment har resulterat i cancer redan efter några få år [10-12]. Dessutom ökade risken för hudcancer i de två första simvastatinstudierna [13, 14], ett ­resultat som är statistiskt ­säkert om man adderar resultaten (i behandlingsgrupperna 256/12 490; i kontrollgrupperna 208/12 490; P = 0,028). Av okänd anledning har man inte rapporterat antalet hudcancer i senare studier, trots att hudcancer är den första cancertyp som kan förväntas vid generell karcinogenes.
Ett bättre sätt att studera biverkningar är att relatera antalet till den uppnådda kolesterolnivån. Denna metod användes i en studie av 47 294 patienter som behandlades med 5–10 mg simvastatin dagligen i sex år [15]. Vid studiens avslutning var cancermortaliteten tre gånger högre bland dem vars kolesterol var lägre än 4,1 (P<0,001) jämfört med de andra. Expertrådet anser att LDL-kolesterol är en väldokumenterad riskfaktor. Förmodligen åsyftas en metaanalys i Lancet [16], men i den har man ignorerat de senaste tio årens kohortstudier, och en kontroll av de studier som ingick avslöjar stora diskrepanser mellan antalet individer i dessa studier och siffrorna i metaanalysens tabeller. Sanningen är att mer än 20 studier har visat att äldre människor med högt kolesterol lever längst [17-38] och att högt kolesterol inte är en riskfaktor för kvinnor. En studie av nästan 140 000 patienter med akut hjärtinfarkt visade dessutom att deras LDL-kolesterol var lägre än normalt [39], och treårsmortaliteten var högst bland dem med lägst kolesterol [40].Expertrådet menar att statinbehandlingen har minskat hjärtdödligheten. Minskningen har emellertid pågått sedan 1970-talet, och det finns ingen knick på kurvan vid tiden för införandet av statinerna. En mera sannolik förklaring är en bättre behandling av akut hjärtinfarkt och den minskade rökningen. Nilsson et al har även presenterat ett starkt motargument. I en studie av infarkt­incidensen och mortaliteten i 289 av Sveriges 290 kommuner mellan 1998 och 2002 tredubblades statinförbrukningen, medan infarktincidens och mortalitet var oförändrade (Figur 1) [41]. Expertrådet håller med oss om att statiner inte bör användas som primärprevention, och vi håller med expert­rådet om att Anders G Olssons förslag om högintensiv statinbehandling bör avvisas. Men varför informeras inte våra kolleger om detta? Vi menar att kvinnor inte heller bör behandlas med statiner oavsedd riskstatus. Inget statinexperiment har nämligen lyckats förlänga ­livet för det täcka könet.De skrämmande biverkningssiffrorna från Hippisley-Cox och Couplands studie har registrerats hos människor utan hjärtsjukdom. Det finns ingen anledning tro att biverkningarna är färre eller mindre allvarliga vid sekundärprevention. Vi menar därför att statinbehandling endast bör ordineras till patienter, vars förväntade återstående levnadstid är kortare än 4–5 år, och att de bör informeras i detalj om riskerna. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs repliken:

Biverkningsspöke utan grund

Figur 1. Incidens och mortalitet i akut hjärtinfarkt samt förbrukningen av statinpreparat i Sverige 1998–2002 i åldersgruppen 40–79 år. Förbrukningen är uttryckt i definerad daglig dos, DDD, (simvastatin 15 mg, atorvastatin 10 mg och pravastatin 20 mg) per 1?000 invånare och dag (DDD/Tid) [41]. (Publiceras med tillstånd från Journal of ­Negative Results in Biomedicine.)