Det finns i dag ett betydande intresse i Sverige för den nu fem år gamla nederländska sjukvårdsreformen. Intresset har lite olika upprinnelse. För vissa är intresset analytiskt. Man vill få klarhet i reformens bakgrund, genomförande och effekter. Andra har en mer normativ inriktning och ser den nederländska reformen som ett steg mot ett ökat (och önskvärt/oundgängligt) privat inslag i hälso- och sjukvårdssystemet.

För att kunna lära något av Nederländerna måste man sätta sig in i reformens kontext och drivkrafter samt tränga lite djupare in i vad reformen egentligen innehåller, vilket är syftet med denna artikel. Fokus ligger på relationerna och balansen mellan privata och offentliga inslag eftersom dessa speciellt har uppmärksammats.
Förprocessen till reformen var mycket långvarig, mer än två decennier. Redan i mitten av 1980-talet lade den så kal­lade Dekkerkommittén sina förslag till en omfattande reform. Bakom reformen fanns flera drivkrafter. En av de viktigaste var att komma bort från försäkringssystemets uppdelning i en offentlig del för det stora flertalet (runt två tredjedelar av befolkningen) och en privat del för den tredjedel av befolkningen som tjänade över 250 000 kronor per år.
Med en ny regering följde modifieringar av förslaget. Den så kallade Simonsplanen innefattade införande av en grundförsäkring som omfattar alla, finansiering via inkomstrelaterade premier, budgetstyrda (riskutjämnade) försäkringsföretag samt decentraliserat beslutsfattande. Regleringen skulle minska och konkurrensen öka. Förslaget möttes dock av betydande motstånd och kom endast delvis att genomföras.
När reformångan på nytt började stiga ett tiotal år senare uppmärksammades en komplikation implicerad i reglerna för EU:s inre marknad med kravet på fri rörlighet för varor och tjänster. Vissa bedömare hävdade att den blandade – offentliga och privata – finansieringen gjorde systemet sårbart i relation till EU-lagarna om rättvis konkurrens. En renodling var nödvändig: antingen privat ­eller offentligt [1].

Från och med 2006 finns alltså en för alla holländare obligatorisk basförsäkring till vilken man ansluter sig individuellt eller, vilket gäller för flertalet försäkrade, i grupp. Denna försäkring täcker primärvård och sjukhusvård, medan långtidsvården täcks av ett separat system. Innehållet i basförsäkringen bestäms av regeringen. Därut­över har alla rätt att köpa en kompletterande, frivillig försäkring.
Premierna i basförsäkringen sätts i konkurrens mellan kassorna och är nominella, det vill säga icke inkomstrelaterade och betalas direkt till försäkraren. År 2011 uppgår premien i genomsnitt till 1 200 euro per person. Försäkrarna är strikt reglerade. De får inte variera premien utifrån ålder, kön eller riskbedömning, och de måste ­acceptera alla ansökningar. Från detta finns ett undantag: gruppförsäkringar, som omfattar mer än hälften (64 procent) av de försäkrade. Dessutom betalar den försäkrade en viss andel (för närvarande 7,75 procent) av sin inkomst (upp till ett tak på för närvarande 2 590 euro) till en central fond, som fördelar pengar till försäkrarna efter ålder, kön, läkemedelsförbrukning och sjukdomsförekomst. I detta ligger ett risk­utjämningssystem.
Försäkringsgivarna är privata, icke-vinstsyftande organisationer. Vinstsyftande försäkrare kan visserligen sälja privata basförsäkringar, men de flesta har valt att lämna marknaden. Alla kvarstående försäkrare är således ömsesidiga eller icke vinstsyftande organisationer [2].

Relationerna mellan den försäkrade och försäkringsbolaget regleras civilrättsligt, inte genom offentlig rätt. Försäkrarna ska konkurrera. Patienten har full valfrihet och kan byta försäkrare en gång per år. Bortsett från det förs­ta året efter reformen är bytena få (under 5 procent per år av de försäkrade).
Den kompletterande försäkringen får omfatta enbart sjukvård som inte täcks av basförsäkringen eller av den särskilda försäkringen för långtidsvård. Försäkraren har för den frivilliga försäkringen rätt att differentiera premierna och är heller inte skyldig att acceptera alla individer. Möjligheterna att välja är därmed begränsad för vissa patienter.

Försäkringsbolagen köper vård från sjukhusen och har frihet att teckna kontrakt med enstaka sjukhus genom så kallad individuell/selektiv kontraktering. Förhandlingar om pris och kvalitet är emellertid reglerade, och det är bara ett begränsat antal av sjukhusens tjänster som är föremål för prisförhandlingar. Man har velat implementera möjligheterna att förhandla gradvis, bland annat för att försäkringsbolagen ska bygga upp tillräcklig expertis och erfarenhet för att kunna leva upp till rollen av beställare.
Friheten att förhandla ­gäller vissa så kallade DBC-grupper (liknande DRG, dia­gnosis-related ­groups), som introducerades år 2005. Intäkterna från dessa tjänster svarar nu för ungefär en tredjedel av sjukhusens intäkter. Regeringen fastställer globala budgetar för sjukhusen samt avgifter för fristående specialister och för allmän­läkarna.
Mer än 90 procent av sjuk­husen är privata, icke-vinst­syft­ande och de flesta har ­anknytning till antingen ­ka­tolska eller protestantiska sammanslutningar. Vinst­syftande sjukhus är inte til­låtna. Övriga 10 procent är ­offentliga och utgörs främst av universitetssjukhusen. Nästan all specialistvård bedrivs på sjukhusen.

Det finns anledning att följa utvecklingen i Nederländerna och ta till sig lärdomarna efter hand som reformens effekter blir tydliga. Dock finns det skäl att komma ihåg några viktiga utgångspunkter:
• Bakgrunden med ett delat finansieringssystem och behovet av anpassning till EU-lagarna.
• Den starka begränsningen av det privata inslaget på såväl försäkringssidan som sjukhussidan.
• Ersättningen är till övervägande del fortfarande regl­erad.
• Nära två tredjedelar av försäkringarna är kollektiva.
• Försäkrarna får inte konkurrera med olika innehåll och villkor; de är givna.
• Inte särskilt många byter försäkringsbolag.
• Den kompletterande försäkringen får inte innefatta vård som täcks av basförsäkringen. Dessutom görs en riskbedömning av den kompletterande försäkringen som leder till differentierade avgifter och till att vissa exkluderas.

Det finns i Nederländerna ­olika bedömningar av reformens konsekvenser och av vad andra kan lära. Ginneken et al menar att andra kan ha något att lära men under­stryker att införandet av re­glerad konkurrens inte är någon enkel övning utan kräver kontinuerlig insats från alla aktörer på marknaden [3].
Okma et al är mer kallsinniga. De hävdar bland annat att takten i kostnadsökningarna inte minskat nämnvärt och att de administrativa kostnaderna ökat. Vidare ­pekar de på att systemet – stick i stäv med retoriken – fortfarande vilar mer på reglering än på konkurrens [4].
Slutligen är det dock så att »the proof of the pudding is in the eating«. Hur påverkas verksamheten, vad händer på golvet? Vad man vet har inte några större förändringar rapporterats hittills. Nederländska allmänläkare har dock nyligen uttryckt oro för att konkurrenstänkandet är skadligt för patienterna då det hindrar samverkan i vården.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser